Гематогенный остеомиелит у детей
Lerunamedica.ru

Медицинский портал

Гематогенный остеомиелит у детей

Острый гематогенный остеомиелит у детей

Как и обещал – рассказываю об остром гематогенном остеомиелите у детей и подростков. Про то, как это заболевание проявляется у грудничков – писал в прошлом посте, а значит сегодня работы у меня тут будет поменьше(написал я в начале поста и один хрен убил на это всё ровно час, как обычно)
Сразу об актуальности данной проблемы – точную статистику я нигде не нашел, и не факт что она вообще ведется. Видел цифру 2 заболевших на 10 000 детей, что вроде немного, а вроде и вполне достаточно, учитывая то, что штука это опасная (вполне смертельная) и без последствий не проходит. Плюс пару – тройку лет назад в моем городе погиб абсолютно здоровый подросток, что является наглядным примером актуальности и важности своевременной диагностики.
Короче, поехали.
Острый гематогенный остеомиелит можно перевести на общеупотребительный язык как острое воспаление кости и костного мозга, где источником заражения послужила кровь.
Есть еще травматический, огнестрельный и послеоперационный остеомиелиты, которые нас не интересуют, так как пропустить их вряд ли получится)
Наиболее часто встречается у человеков до 18-20 лет и младше (у парней в 3 раза чаще чем у девчонок). У взрослых бывает казуистически редко, протекает вяло, хронически, помереть от этого им затруднительно, так что пусть разбираются с этим сами. А всё почему? А потому что растущая кость кровоснабжается весьма оригинально. (Нормальной картинки я не нашел, поэтому будет эта)
Вся фишка в том, что создаются условия для задержки попавших в кровяное русло бактерий в области метафизарной хрящевой пластинки, где сосуды извитые, иногда в виде слепого тупичка, кровоток здесь медленный.

Сразу нужно пояснить, откуда вообще в кровотоке могут появиться бактерии. Хотя ответ тут простой – откуда угодно. Все читали, что кровь в норме стерильна. Но даже у здорового человека периодически из нее можно высеять небольшое количество микроорганизмов, причем иногда даже болезнетворных. Выдавил прыщ – получи бактериемию, агрессивно почистил зубы – тоже, удалили зуб в стоматологии – вообще вероятность под 100%. Из любой царапины, фурункула, с поверхности слизистой, из кишечника. Однако у подавляющего большинства людей никаких проблем от этого не возникает. Потому как в здоровые ткани из кровяного русла бактериям не проникнуть, они так и будут нарезать круги пока не помрут от неспецифических факторов самой крови или их не схарчат макрофаги где – нибудь в селезенке.
Но вот если где – нибудь возникает застой или замедление кровотока, снижение местной защиты – в этом месте микробы могут спокойно осесть и не только не сдохнуть, но и начать размножаться.
Однако одних особенностей кровоснабжения недостаточно, ибо они есть у каждого, а остеомиелит – у единиц. Отсюда можно уже вывести некоторые особенности анамнеза. У многих больных заболеванию предшествовал несильный удар (парень умер именно после того, как ему на футболе по ноге пнули) – что может вызвать сотрясение и отек в области сосудов, отчего и так замедленный кровоток почти встанет,
перенесенные ОРВИ, которые временно снижают иммунитет (кстати, самое частое осложнение ОРВИ – пневмония, что тоже не подарок), ангины, фурункулы, нагноившиеся ранки – которые могли быть источником бактериемии. А могло и вообще нихрена не быть (или пациент не помнит таких незначительных вещей)
Ну и самое главное – клиника и дифференциальная диагностика. Чаще всего поражаются крупные кости ног – бедренная, берцовые, пяточная, намного реже тазовые, плечевые, предплечья и кисти. Другие кости – казуистика, но бывает. Самое главное – отдифференцировать обычную травму от воспалительного процесса в кости (потому как если была травма – боль в этом месте зачастую игнорируется), далее по пунктам:
1) Боль – при остеомиелите боль будет острейшая, распирающая, так как внутрикостное давление повышается до 6 раз. Очень важный признак – мешает спать и болит в покое. Травмы же в покое практически не болят. Можно аккуратно постукать над очагом – при остеомиелите последует очень сильная болевая вспышка.
2) Общая интоксикация – при травме практически нет, может быть небольшая температурка.
При остеомиелите – картина острого гнойного воспаления – с температурой под 39 – 40, рвотой, ознобом, отказом от пищи, общим хреновым самочувствием (иногда это всё будет выражено меньше, но то, что человек болеет весь – всегда будет понятно)
3) Для остеомиелита характерно щажение конечности – движения вызывают боль, а так же спазм мышц. Если затянуть с диагностикой – заболевание пойдет по естественному пути развития (на картинке) – и будет флегмона или свищ, и тогда всё будет всем понятно. Но до этого еще дожить надо, что не всем удается.
При обоснованном подозрении на остеомиелит нужно срочно обращаться к дежурному хирургу в стационар, самим или по скорой помощи. Ну и надеяться, что с хирургом повезет) Он проверит кровь, сделает рентген (на котором в начале заболевания не видно ровно нихрена), и, в идеале, сделает диагностическую пункцию кости – там уже будет все понятно.

Лечение строго хирургическое – таблеточками здесь уже не поможешь. Из кости делают этакую свистульку, просверливая в нескольких местах, ставя дренажи, промывая антибиотиками и антисептиками, короче развлекаются по – хирургически.
Так, ну вроде всё, написать еще можно немало, но практического значения это иметь не будет.
PS: кто сталкивался в жизни с остеомиелитом – пишите в комменты, почитаю. Потому что в реале зачастую бывают интересные и редкие случаи, мне для опыта пойдет)

Гематогенный остеомиелит у детей

Гематогенный остеомиелит – одно из самых тяжелых гнойно-септических заболеваний, приводящих при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении к развитию тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью, септическому шоку и летальным исходам [3]. Совершенствование методов диагностики и лечения позволили снизить летальность при остром гематогенном остеомиелите до 0,5-2,7 % [1, 4] и хронизацию процесса до 3,1 % [4, 5], но по-прежнему при данной патологии достаточно часто встречаются ортопедические осложнения [2,5].

Диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей в ранние сроки заболевания представляет определенныетрудности, поэтому наряду с общепринятой диагностикой очень важным является использование современных неинвазивных методов диагностики (УЗИ,КТ) [5].

Цель исследования: определение наиболее значимых критериев диагностики, выявление наиболее частой локализации процесса и особенностей клинического течения, оценка эффективности комплексного лечения гематогенного остеомиелита у детей.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов диагностики, клиники и лечения 83 детей в возрасте от периода новорожденности до 15 лет с острым гематогенным остеомиелитом, находившихся на лечении в детском гнойном хирургическом отделении ГБУЗ СО СОКБ им. В.Д. Середавина (г. Самара) за последние 4 года. Всем детям проводилось клиническое обследование, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические методы исследования. Комплексное лечение включало в себя хирургическое вмешательство и интенсивную терапию.

Результаты исследования и их обсуждение

От периода новорожденности до 2 лет на лечении находилось 13 пациентов, из них 5 новорожденных; от 3 лет до 15 – 70 детей.

Локализация процесса при остром гематогенном остеомиелите:

– бедренная кость – 28 детей;

– большая берцовая – 21 ребенок;

– плечевая кость – 13 детей;

– кости предплечья – 10 детей;

– кости стопы – 7 детей;

– седалищная кость – 3 ребенка;

– надколенник – 1 ребенок.

У детей с острым гематогенным остеомиелитом от периода новорожденности до 2 лет отмечалось поражение метаэпифизарной зоны длинных трубчатых костей (бедренной – 6 и плечевой – 7). В клинической картине у детей данной возрастной группы преобладали беспокойство, отказ от еды, симптом «псевдопаралича» или «псевдопареза» (свисание конечности), наличие припухлости в области сустава, расширение подкожной венозной сети в области пораженного сустава. У двух недоношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией из перечисленных симптомов наблюдался только симптом «псевдопаралича». При лабораторном исследовании в общем анализе крови у детей в возрасте до 2 лет отмечался лейкоцитоз (до 13х109 г/л) со сдвигом формулы влево, при биохимическом исследовании крови определялось умеренное повышение С-реактивного белка; прокальцитониновый тест (РСТ) был больше 2 нг/мл. При ультразвуковом исследовании области пораженных суставов у 11 детей данной возрастной группы было обнаружено утолщение мягких тканей и выпот в суставе уже в первые 3 дня заболевания. У двух недоношенных детей ультразвуковое исследование патологии в области суставов не выявило. Рентгенологические изменения в области метаэпифизарной зоны и суставах были обнаружены у всех детей данной группы: у 11 больных на 3-5 день заболевания отмечено расширение суставной щели, у двух недоношенных детей в метафизах выявлены очаги деструкции.

Дети в возрасте от 3 до 15 лет предъявляли жалобы на боли в пораженной конечности, нарушение функции конечности (ограничение подвижности), повышение температуры тела до фебрильных значений (до 38-39 °С), слабость, утомляемость. При клиническом обследовании у детей с поражением длинных трубчатых костей отмечалось вынужденное положение конечности; у 21 ребенка (экстрамедуллярная фаза) выявлены признаки флегмоны мягких тканей (припухлость, гиперемия, болезненность при пальпации, местная гипертермия, флюктуация); в 27 наблюдениях (интрамедуллярная фаза) отмечался незначительный отек мягких тканей, расширение подкожных вен, болезненность при перкуссии, ограничение подвижности и усиление боли в конечности при попытке пассивных движений. Лабораторные данные указывали на выраженные признаки воспаления (лейкоцитоз до 19х109 г/л, повышение С-реактивного белка до 100 мг/л, повышение РСТ более 5 нг/мл). Изменения на рентгенограммах костей выявлялись лишь к концу 2 недели от начала заболевания (периостит, очаги деструкции) и поэтому не могли служить критериями ранней диагностики. Ультразвуковое исследование, проведенное у пациентов с интрамедуллярной фазой, позволило при поражении бедренной и плечевой костей выявить уже на 3-5 день от начала заболевания увеличение объема и снижение эхогенности мышц. Компьютерная томография (КТ), выполненная у 8 пациентов с острым гематогенным остеомиелитом в возрасте от 3 до 15 лет, выявила на 3-4 сутки от начала заболевания отек мышц в области поражения и утолщение надкостницы.

Читать еще:  Головная боль при движении головы и температура

У 57 детей с острым гематогенным остеомиелитом диагностирован синдром системного воспалительного ответа, в 3 наблюдениях – сепсис (септикопиемическая форма по Т.П. Краснобаеву).

Лечение детей с острым гематогенным остеомиелитом было комплексным и включало хирургическое вмешательство, иммобилизацию, антибактериальную терапию, адекватное патогенетическое воздействие, симптоматическое лечение.

Хирургическое лечение у детей в возрасте от периода новорожденности до 2 лет заключалось в большинстве наблюдений в пункции сустава и иммобилизации (повязка Дезо, вытяжение по Шеде) – 6 пациентов. Двум детям выполнены артротомии, дренирование суставов, иммобилизация. Трем пациентам этой возрастной группы произведены артротомия, вскрытие параартикулярной флегмоны, остеоперфорация метафиза и иммобилизация. Двое недоношенных детей с внутриутробной инфекцией получали консервативное лечение.

Детям в возрасте от 3 до 15 лет при остром гематогенном остеомиелите длинных трубчатых костей в 21 наблюдении (больные с интрамедуллярной фазой остеомиелита), выполнена остеоперфорация с введением в костно-мозговой канал внутрикостных игл для последующего введения антибиотиков. При экстрамедуллярной фазе процесса (27 детей) произведено вскрытие флегмоны мягких тканей и дренирование, остеоперфорация с введением внутрикостных игл. При других локализация процесса (седалищная кость, надколенник, кости стопы) выполняли вскрытие и дренирование гнойного очага. У всех детей после оперативного вмешательства производили иммобилизацию, необходимую для данного вида поражения с использованием современных фиксирующих материалов.

Во время пункции сустава, операции полученный гной обязательно брали на посев для идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. У детей от периода новорожденности из патологического очага во всех наблюдениях высеян золотистый патогенный стафилококк. У детей более старшего возраста отмечалось преобладание золотистого стафилококка (35 наблюдений), у 5 пациентов из очага выделен эпидермальный стафилококк, в 3 – пиогенный стрептококк, в 9 – грамотрицательная флора (протей, кишечная палочка, энтеробактер, ацинетобактер), в 18 наблюдениях роста микрофлоры не получено.

При назначении первого курса антибиотиков использовали эмпирический принцип, отдавая преимущество препаратам из группы цефалоспоринов II и III поколения и аминогликозидов. Назначая последующие курсы антибактериального лечения ориентировались на результаты полученных посевов и наличие у препаратов тропности к костной ткани.

С целью патогенетического воздействия в комплексное лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом были включены антикоагулянты, дезагреганты, протеолитические ферменты, иммунопрепараты. Симптоматическая терапия заключалась в назначении обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Все пациенты с острым гематогенным остеомиелитом получали адекватную инфузионную терапию, направленную на восполнение объема циркулирующей крови и дезинтоксикацию. В комплексное лечение входили сеансы гипербарическойоксигенации (ГБО-терапия). Больным с сепсисом применяли экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрацию).

При стабилизации состояния больным назначали физиолечение: магнитные поля, электрофорез с антибактериальными препаратами ,хлоридом кальция.

Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии.

Летальнывх исходов не было. В двух наблюдениях процесс перешел в хроническую стадию. Всем детям старше 3 лет рекомендовано санаторно-курортное лечение в местном профильном санатории. Всем пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение.

1. Острый гематогенный остеомиелит – тяжелая гнойно-септическая патология, поражающая детей всех возрастных групп.

2. При ОГО у детей чаще всего поражаются длинные трубчатые кости.

3. Острый гематогенный остеомиелит у детей разных возрастных групп имеет определенные особенности течения.

4. В ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита важная роль принадлежит малоинвазивным методам – УЗИ и КТ.

5. Залогом успешного лечения острого гематогенного остеомиелита являются своевременная диагностика и адекватное патогенетически обоснованное лечение.

6. Дети, перенесшие ОГО, должны обязательно находиться на диспансерном учете для решения вопроса о дальнейшей реабилитации.

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. Затем возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование гнойников.

МКБ-10

Общие сведения

Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом. Гнойное воспаление может развиться в любой кости, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (плечевая, бедренная, большеберцовая). Лечение гематогенного остеомиелита осуществляют травматологи-ортопеды.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика

Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.

Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.

Читать еще:  Лечение солью солевые повязки для суставов

Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостница. В некоторых случаях остеомиелит возникает в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов (одонтогенный остеомиелит, связанный с кариесом зубов; остеомиелит ребра вследствие эмпиемы плевры; остеомиелит фаланг пальцев, при панариции и т.д.).

Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75 –95%) считают золотистый стафилококк или комбинацию стафилококка с протеем и синегнойной палочкой. ОГО – заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей:

  • значительно развитая сеть кровеносных сосудов,
  • автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза,
  • наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения зоны эпифизарного роста. Для детей младше 2 – 3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез ОГО до настоящего времени полностью не изучен. Главными звеньями патогенеза являются:

  • наличие экзо- и эндоинфекции,
  • анатомические особенности кости,
  • снижение иммунологической реактивности организма.

Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Величина внутрикостного давления при ОГО достигает 300-500 мм вод. ст. (при норме 60-100 мм вод. ст. у здоровых детей). Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее.

В более поздние сроки (8-10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. В этих случаях идет речь о запущенной диагностике остеомиелита, лечение которого представляет значительные сложности. Боль, как правило, стихает при самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мягкие ткани, так как снижается давление в костномозговом канале.

В настоящее время гематогенный остеомиелит принято классифицировать следующим образом:

Клиника

В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные губчатых, коротких и плоских костей. Клиническое течение и лечение ОГО зависит от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка. Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а также от локализации процесса.

Токсическая (адинамическая, молниеносная) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления гнойной интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40-41° С. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна.

Септико–пиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Иногда им предшествует короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 39°С и имеет реммитирующий характер. Через несколько часов от начала заболевания в пораженной конечности возникает боль. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок занимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Местные проявления при септико-пиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. С 3–4 дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. Позднее, если больному не оказана помощь, над припухлостью появляются гиперемия и флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).

Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового очага гнойного поражения. Для детей раннего возраста, поскольку невозможно локализовать боль и другие болезненные проявления, характерными являются микросимптомы, которые позволяют заподозрить развитие гнойно-деструктивного процесса костной ткани:

  • щажение и/или ограничение подвижности пораженной конечности;
  • местное повышение температуры мягких тканей;
  • пастозность и легкая отечность в проекции гнойно-воспалительного процесса.

Местная форма

Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и резких болей в пораженной конечности. Пораженная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, горячие на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация. Установление факта внутрикостной гипертензии, при проведении микроостеоперфорации, позволяет подтвердить этот диагноз даже при отсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале. В сомнительных случаях необходимо использовать диагностическую костную пункцию с последующим цитологическим исследованием пунктата.

При исследовании крови наблюдаются лейкоцитоз (30 – 40 · 10· 9 /л) со сдвигом формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч), которая держится длительное время.Имеются выраженные изменения и в белковом спектре сыворотки крови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении глобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия, обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействием токсинов.

Диагностика

Весьма эффективным диагностическим методом является термография, а также УЗИ в сосудистом режиме, позволяющие установить характерные изменения на ранних этапах заболевания. В последние годы для более раннего и точного определения локализации и распространенности воспалительного процесса применяют метод радионуклидного сканирования костей с последующей компьютерной обработкой полученных данных. С этой целью используют короткоживущие радионуклиды, обладающие костной тропностью (технеций). Использование ядерно–магнитно–резонансной томографии (МРТ) в диагностике остеомиелита является перспективным и надежным методом: уже на 4–6 день на снимках видны те изменения, которые на рентгенограммах видны на 14–15 день.

Первый рентгенологический признак ОГО длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости.

Длина периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом. Выраженность периостальной реакции зависит от локализации очага. Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, менее выраженная – при метафизарном и еще менее выраженная – при эпифизарном. Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 2–4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, проявляются рентгенологически остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлистой, корковый слой истончен.

Наряду с процессами разрушения выявляются и признаки образования новой кости: появляется утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. При длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. С переходом острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3 – 6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.

Лечение

Лечение проводится в соответствии с принципами терапии гнойной хирургической инфекции. При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия – внутривенное введение растворов 10% глюкозы, транфузию плазмы, альбумина. С первого дня заболевания начинают введение витаминов группы С и В. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, антигистаминные препараты. Для повышения уровня специфического иммунитета в остром периоде остеомиелита проводят пассивную иммунизацию организма ребенка. С этой целью вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин, а также неспецифические иммуномодуляторы.

При проведении интенсивной терапии необходимо контролировать электролитный обмен, КЩР и функцию мочевыделительной системы. Курс лечения также включает стимуляцию защитных сил организма. При тяжелых формах заболевания, когда наступает угнетение функции коры надпочечников, возможно применение гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом (7 дней). Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита ребенка. Эффективными современными методами детоксикации при септическом течении гнойной инфекции являются гемосорбция и плазмоферез.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения ОГО. При первом назначении антибиотиков детям следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с внутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения. Эффективность антибактериальной терапии значительно повышается при ее сочетании с протеолитическими ферментами. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин), в возрастной дозировке сроком на 2-3 нед.

Читать еще:  Если не поворачивается шея и болит что делать

В ранние сроки развития ОГО, когда нет четких указаний на локализацию гнойно-деструктивного процесса, наиболее эффективным диагностическим и лечебным методом является проведениемикроостеоперфорации с применением оригинального устройства (Пункционный инструмент, 1980. Боков Н.Ф. и соавт.),

Манипуляция проводится под общим наркозом, с учетом преморбидного фона. Устройством, соединенным с электродрелью проводят последовательную перфорацию мягких и костной тканей, и проникают в костно-мозговой канал. Размер иглы для микроостеоперфорации зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка. Это малотравматичное хирургическое пособие позволяет:

  • измерить внутрикостное давление,
  • визуально оценить содержимое костномозгового канала,
  • выполнить забор пунктата для его морфологического и цитологического исследований,
  • обеспечить проточное промывание костно–мозгового канала
  • выполнить внутрикостное введение антибиотиков.

После остеоперфорации болевой синдром значительно уменьшается или исчезает полностью. Микроостеоперфорация – единственная манипуляция на костях, целесообразная при ОГО.

Иммобилизация конечности при остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной конечности и возможное образование контрактур. В настоящее время при поражении нижних конечностей применяется шина Белера (двойной экстензионный аппарат), а при верхних – косыночная повязка.

Осложнения, возникающие при ОГО, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивности организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи. Наиболее тяжелыми осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцедирующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.). Серьезным осложнением метафизарных и диафизарных остеомиелитов являются патологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия.

При распространении процесса с метафиза на эпифиз,а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др.). В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническую стадию. Это чаще всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Симптомы и лечение остеомиелита у ребенка

Здравствуйте, дорогие родители. Сегодня мы поговорим о том, что собой представляет остеомиелит у детей. Вам станут известны основные признаки заболевания. Выясните причины развития данного состояния. Ознакомитесь с методами диагностики, а также способами лечения. Поговорим и о мерах предосторожности.

Классификация

Остеомиелитом называется заболевание, при котором происходит поражение костного мозга, сопровождаемое скоплением гноя, которое было вызвано инфекцией. Если необходимое лечение отсутствует, возможно образование некрозов.

Поражение может наблюдаться:

  • в бедренных костях;
  • в голенях;
  • в позвонках;
  • в плечевых костях;
  • в челюсти.

Возбудителями данной болезни являются:

  • пневмококки;
  • стрептококки;
  • золотистый стафилококк.

Также заболевание может развиться впоследствии травмирования. Если болезнь вовремя не купировать, то она перерастет в хроническое состояние, начнут разрастаться гнойные участки, а это будет вызывать недоразвитость скелета и его деформацию.

Основываясь на этиологии, различают два типа остеомиелита:

  • специфический — результат перенесенного серьезного инфекционного заболевания;
  • неспецифический — болезнь провоцируется микроорганизмами, которые образуют гной.

Основываясь на том, как патогены проникли в организм, рассматривают:

  • гематогенный остеомиелит у детей, который является первичным — поражение возникает из-за проникания патогенов в кровеносную систему;
  • негематогенный — возникающий впоследствии травмы, когда повреждена прилегающая ткань.

Основываясь на характере течения болезни, рассматривают:

Основываясь на том, каковы симптомы заболевания, различают три типа острой формы заболевания.

  1. Местная. Характерен:
  • рост температуры до 38 градусов;
  • наблюдаются изменения на коже;
  • состояние сопровождают боли резкого характера;
  • локальная отечность тканей;
  • при пальпации кожа горячая;
  • гиперемия, а также флюктуация достаточно быстро развиваются.
  1. Токсическая. Происходит интоксикация организма вследствие наличия гнойных очагов. Характерны:
  • резкий рост температуры, вплоть до сорока одного градуса;
  • возникновение галлюцинаций, возможно помутнение сознания;
  • пульс становятся трудно различимым;
  • на начальной стадии — изменение окраски кожи не наблюдается.
  1. Септико-пиемическая:
  • ребенок ощущает сильную слабость;
  • болит голова;
  • температура возрастает до тридцати девяти градусов, возможна ремитирующая лихорадка;
  • спустя пару часов возникает сильная боль, которая будет иметь диффузный характер;
  • также присутствуют такие симптомы, как токсикоз, ослабленность сердечных тонов, тахикардия;
  • с третьего дня может начать отекать пораженное место, возникнет выраженная гиперемия, боль станет носить локализованный характер;
  • если ребенку не оказать лечение — гной станет распространяться на другие кости, а также паренхиматозные внутренние органы, вследствие чего образуются пиемические очаги.

Причины

В большинстве случаев остеомиелит провоцируется инфицированием костномозгового канала. Если рассматривать метаэпифизарный остеомиелит, то такое заболевание возникает вследствие инфицирования золотистым стафилококком. Если болезнь сопровождается большим количеством гнойных очагов, то возбудителем будут анаэробные бактерии.

Давайте рассмотрим, какие причины остеомиелита наиболее часто встречаются у детей.

  • инфекция врожденного характера, вызванная вследствие внутриутробного инфицирования или же возможно заражение при прохождении ребенка по родовым путям;
  • последствия замедления кровотока вследствие воспаления мягких тканях или переохлаждения;
  • наличие в организме инфекционного процесса хронического характера (например, тонзиллит, энтероколит);
  • сниженный иммунитет врожденного или приобретенного характера;
  • нанесенная травма — в таком случае развивается посттравматический остеомиелит на фоне образовавшихся гематом, нарушенного костного кровотока, появившегося инфекционного процесса;
  • остеомиелит эпифизарный может возникать по причине анатомических особенностей сосудов, которые питают кость.

Характерные симптомы

То, как будет проявляться заболевание, напрямую зависит от возраста малыша, причин патологии, стадии заболевания.

Острая форма остеомиелита у грудничков может приниматься за другие патологии. Так как к основным проявлениями данного состояния являются:

  • общая слабость;
  • диарея;
  • вялость, сильное беспокойство,;
  • возможна рвота;
  • приступы лихорадки;
  • отсутствие аппетита;
  • в области поражения можно заметить покраснение кожных покровов;
  • малыш практически не будет шевелить конечностью, которая поражена.

Острый остеомиелит у детей может сопровождаться наличием особых симптомов. Они будут отличаться в зависимости от формы, которая присутствует.

Септико-пиемическая форма имеет такие проявления:

  • гипертермия;
  • озноб;
  • нарушение координации;
  • предобморочное состояние и обморок;
  • тошнота, возможна рвота;
  • мигрень;
  • отечность;
  • изменение гормонального фона;
  • свертываемость крови нарушается;
  • проблемы с функционированием паренхиматозных органов.

На наличие токсической формы могут указывать следующие проявления:

При местной форме острого остеомиелита состояние малыша может особо не страдать, кроме проявлений на коже.

Для хронической формы характерно:

  • появление фистул в зоне поражения, в них скапливается гной;
  • развитие рецидивов, которые напоминают острую форму заболевания, но проявления менее ярко выраженные — обострение может быть следствием наличия закрытой фистулы, в которой будет происходить гнойный процесс.

Симптомы остеомиелита травматического и гематогенного хронической формы:

  • болевые ощущения в зоне поражения;
  • начинает сочиться гной, если есть открытая ранка;
  • появление серого налета на месте воспаления;
  • наблюдается деструкция костных тканей, происходит деформация суставов;
  • возможно возникновение мышечной атрофии;
  • при наличии длительного хронического процесса происходит укорочение пораженной конечности;
  • ухудшаются обменные процессы в организме, вследствие чего развивается недостаточность внутренних органов.

Диагностика

После того, как врач осмотрит маленького пациента, соберет все жалобы, назначит пройти обследование, которое поможет опровергнуть или подтвердить предполагаемый диагноз.

  1. Общий анализ крови. По результатам можно выявить наличие воспалительного процесса в организме.
  2. Ультразвуковое исследование. Дает возможность еще на раннем сроке обнаружить мышечные изменения и отечность.
  3. Посев. Позволяет определить тип возбудителя, а также его чувствительность к определенным группам антибиотиков.
  4. Рентген. Такой метод диагностики не будет уместным, если болезнь находится на начальной стадии, но с течением заболевания на снимке можно увидеть патологические уплотнения.
  5. МРТ. Позволяет определить хронический остеомиелит.
  6. КТ. Уместно при наличии острой формы.

Возможные осложнения

Если не оказывается надлежащее лечение и в ситуации, когда состояние ребенка не было вовремя диагностировано, малыш не получает необходимую терапию, могут развиться серьезные последствия:

  • ухудшение осанки;
  • недоразвитость и дефективность костей, которые были поражены;
  • отклонения в функционировании суставов (становится заметно при ходьбе);
  • если были поражены кости ног — неспособность самостоятельно передвигаться;
  • если имел место рецидивирующий остеомиелит челюсти, способен развиться менингит;
  • нарушение работы суставов, артрит нижних конечностей;
  • могут образовываться гнойные очаги во внутренних органах.

Лечение

Терапия будет назначена в зависимости от того, на какой стадии находится заболевание, и каков тип течения, также будет учитываться возраст ребенка.

  1. Симптоматическая терапия, направленная на:
  • снятие воспалительных процессов;
  • снижение температуры;
  • снятие болевого синдрома;
  • снижение чувствительности к возможным аллергенам;
  • восстановление процессов гомеостаза.
  1. Иммунотерапия. Ее целью является повышение иммунитета. Ребенку будут даваться препараты кальция, инъекции витаминов, капельницы с глюкозой, также будут применяться иммуноглобулины. Если диагностируется остеомиелит у новорожденных, то крайне важно сохранять грудной тип вскармливание.
  2. Иммобилизация костей, которые поражены. Могут фиксироваться сроком до четырех недель.
  3. Антибиотикотерапия. Ребенку назначаются препараты антибиотиков широкого спектра, за которыми следуют специфические. В ситуации с новорожденными детками назначают цефалоспарины и антистафилококковый пенициллин, малышам от года до пяти – Цефуроксим, детям старше пяти лет — Цефазолин и Нафциллин. Курс приема антибиотиков может длиться до трех месяцев.
  4. При наличии внутрикостного давления, нагноения в костях, развития некротических участков будут применяться хирургические методы лечения.

Не обойтись и без курса восстановительной терапии, которая может включать в себя:

  • массаж;
  • лечебную физкультуру;
  • электрофорез;
  • лазеротерапию;
  • витаминотерапию;
  • магнитотерапию;
  • курортное лечение.

Меры предосторожности

Родители могут соблюдать определенные правила, которые позволят им снизить риск возникновения остеомиелита у ребенка. Для этого необходимо:

  • создать дневной распорядок и строго ему следовать;
  • водить малыша на необходимые медосмотры;
  • вовремя заниматься лечением инфекционных заболеваний;
  • следить, чтобы отсутствовали травмы;
  • при наличии ранок или ушибов, которые сопровождаются повреждением кожи, своевременно обрабатывать, дезинфицировать их;
  • большое значение определяет соблюдение гигиены ротовой полости малыша.

Теперь Вы знаете, что такое остеомиелит костей у детей. Помните о том, что необходимо вовремя диагностировать это заболевание, чтоб не допустить развитие осложнений. Не забывайте о необходимости регулярного посещения педиатра и лечения хронических процессов, а также инфекций в организме ребенка.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector