Чем лечить кашель при циррозе печени
Lerunamedica.ru

Медицинский портал

Чем лечить кашель при циррозе печени

Болезни печени

Печень человека – орган, реагирующий на все агрессивные факторы: вирусы, токсины, алкогольные напитки. В последнем случае часто наблюдается постепенное отмирание клеток с заменой соединительной тканью. Процесс приводит к развитию патологий, таким как цирроз печени асцит.

Что такое асцит при циррозе печени

Заболевание асцит при циррозе печени характеризуется скоплением жидкости в полости живота

Заболевание асцит при циррозе печени характеризуется скоплением жидкости в полости живота. Вследствие застоя и роста давления в системе кровотока, увеличиваются размеры живота. Асцит не является самостоятельным заболеванием, поэтому лечение асцита при циррозе печени производится с излечиванием первоначальной болезни.

Важно! Цирроз печени – заболевание, широко распространенное у пьющих людей. При этом половина пациентов рискуют получить асцит, особенно, если «стаж» алкогольной зависимости более 10 лет.

Сам по себе цирроз сопровождается различной степенью фиброзирования, что показывает степень тяжести заболевания асцит. Различаются следующие типы:

  1. Незначительное количество жидкости в печени;
  2. Умеренно выраженный асцит при наличии цирроза;
  3. Напряженный асцит.

Заболевание может поддаваться лечению – рефрактерный асцит, но может быть неизлечимым – не рефрактерным. Определение типа помогает правильному назначению препаратов.

Прогнозы выживаемости базируются на определении интенсивности протекания основного заболевания, которым является цирроз печени

Прогнозы выживаемости базируются на определении интенсивности протекания основного заболевания, которым является цирроз печени:

Рекомендуем к прочтению:

  • От 10 лет могут прожить пациенты, асцит которых протекает в компенсированной форме, то есть, функционально печень работает нормально;
  • Примерно 20% больных живут не больше 5 лет, когда цирроз печени декомпенсированный и пересадка органа невозможна;
  • Склонность к рецидивам убивает половину больных за год, если даже форма заболевания поддается лечению.

В любом случае имеет значение образ жизни и питания больного, наличие профессионального лечения, своевременность прокола брюшной стенки и соблюдение графика приема лекарств. При благоприятных прогнозах больные живут долго, но все же заболевание с осложнением в виде цирроза – причина смерти более 50% пациентов в течение 2-3 лет.

Симптомы болезни

Прогресс заболевания вызывает рост живота, и иногда это происходит ураганными темпами – в течение нескольких дней.

Если жидкость в печени скапливается в малых объемах, это не вызывает неприятных симптомов и ощущений. Но прогресс заболевания диктует свои правила и появление таких факторов, как:

  • Рост живота. Иногда это происходит ураганными темпами – в течение нескольких дней. Кожа на животе натягивается, становится гладкой, сильнее проявляется рисунок вен. В стоячем положении больной видит, что живот свисает книзу, а когда человек лежит, живот «расплющивает» по бокам.
  • Набор веса, появление боли в области брюшины. При малейшем движении живот начинает колебаться.
  • Затрудненное дыхание из-за постоянного давления на диафрагму. Появляется одышка, кашель, посинение губ и нехватка кислорода, особенно, когда человек лежит.
  • Снижается аппетит. При насыщении меньшем количеством пищи, пациент испытывает чувство переедания, тяжести, появляется отрыжка. Прочие симптомы: диарея, запоры, рвота кишечным содержимым, желчью.
  • Частые позывы в туалет, циститы, отечность нижних конечностей.

Первичные симптомы заметны при скоплениях жидкости более 1 литра, максимальный же объем равен 255 литрам. Признаками цирроза являются: слабость, быстрая утомляемость, боли в правом подреберном участке.

Патология часто приводит к самым серьезным последствиям, в частности, к перитониту. Жидкость инфицируется и заражает все внутренние органы. Кроме перитонита возможно появление таких болезней, как:

  • Геморрой;
  • Гидроторакс;
  • Рефлюкс;
  • Смещение внутренних органов;
  • Грыжи.

Важно! Болезнь необходимо лечить и немедленно. Чем раньше поставлен диагноз, тем быстрее сможет лечащий врач начать терапию, что позволит пациенту прожить еще много лет.

Как лечить асцит при циррозе печени

Первоочередная задача – вылечить цирроз печени

Как только диагноз подтвержден, начинается процесс исцеления. Первоочередная задача – вылечить цирроз печени. Медикаментозно принимаются группы лекарственных средств:

Рекомендуем к прочтению:

  • Гепатопротекторы поддерживают защитные функции органа, улучшают кровоток, дают желчегонный эффект и восстанавливают работу кишечника.
  • Препараты, предназначенные для возобновления поврежденных фосфолипидов, нормализации баланса, обменных процессов.
  • Противовирусные и стероидные препараты.
  • Белковые препараты, восполняющие количество белков в крови.
  • Диуретики, являющиеся профилактикой асцита.

Начав лечение цирроза печени с асцитом, нужно правильно питаться. Доктора настоятельно рекомендуют диетический стол №5. Это значит, что при циррозе печени с асцитом нельзя пить много воды (до 1,5 литров – максимум). Под запретом оказываются следующие продукты:

  • Жирные сорта мяса, птицы, рыбы, колбасные изделия, субпродукты.
  • Жирные сыры, молочные и молочнокислые продукты.
  • Яйца жареные или вареные вкрутую.
  • Жирные отвары, бульоны – предпочтение отдается крупяным супам, грибным, с малым количеством овощей.
  • Нельзя лук и хрен, особенно, в сыром виде. Ограничить капусту, бобы, редьку, редис.
  • Убрать из рациона специи, в том числе соль – норма до 5 гр. в день, не более.
  • Исключить алкоголь в любом виде.
  • Ограничить выпечку, белый хлеб, убрать сахар и сладкую газировку.
  • Нельзя минеральную воду с солями натрия.

При асците можно парную нежирную рыбу, отварные овощи, постное отварное мясо

Зато можно парную нежирную рыбу, отварные овощи, постное отварное мясо и многое другое. Орехи, мед, злаковый хлеб, сухофрукты и ягоды – все эти продукты благотворно влияют на восстановление функциональности органов и показаны пациенту. В любом случае, питание при циррозе печени назначает доктор, рекомендации которого нужно неукоснительно выполнять.

Постельный режим также рекомендуется, так как в этом положении почки работают лучше, за счет чего активизируется фильтрация крови. Однако консервативная терапия мало что дает при запущенной форме и назначается операция. Процедура называется лапароцентез и выглядит как отсос избытка жидкости через прокол брюшной полости. А если форма болезни приобрела уже угрожающие размеры, то, как лечить заболевание, решает доктор – иногда для этого требуется пересадка органа.

Болезни печени

Печень человека – орган, реагирующий на все агрессивные факторы: вирусы, токсины, алкогольные напитки. В последнем случае часто наблюдается постепенное отмирание клеток с заменой соединительной тканью. Процесс приводит к развитию патологий, таким как цирроз печени асцит.

Что такое асцит при циррозе печени

Заболевание асцит при циррозе печени характеризуется скоплением жидкости в полости живота

Заболевание асцит при циррозе печени характеризуется скоплением жидкости в полости живота. Вследствие застоя и роста давления в системе кровотока, увеличиваются размеры живота. Асцит не является самостоятельным заболеванием, поэтому лечение асцита при циррозе печени производится с излечиванием первоначальной болезни.

Важно! Цирроз печени – заболевание, широко распространенное у пьющих людей. При этом половина пациентов рискуют получить асцит, особенно, если «стаж» алкогольной зависимости более 10 лет.

Сам по себе цирроз сопровождается различной степенью фиброзирования, что показывает степень тяжести заболевания асцит. Различаются следующие типы:

  1. Незначительное количество жидкости в печени;
  2. Умеренно выраженный асцит при наличии цирроза;
  3. Напряженный асцит.

Заболевание может поддаваться лечению – рефрактерный асцит, но может быть неизлечимым – не рефрактерным. Определение типа помогает правильному назначению препаратов.

Прогнозы выживаемости базируются на определении интенсивности протекания основного заболевания, которым является цирроз печени

Прогнозы выживаемости базируются на определении интенсивности протекания основного заболевания, которым является цирроз печени:

Рекомендуем к прочтению:

  • От 10 лет могут прожить пациенты, асцит которых протекает в компенсированной форме, то есть, функционально печень работает нормально;
  • Примерно 20% больных живут не больше 5 лет, когда цирроз печени декомпенсированный и пересадка органа невозможна;
  • Склонность к рецидивам убивает половину больных за год, если даже форма заболевания поддается лечению.

В любом случае имеет значение образ жизни и питания больного, наличие профессионального лечения, своевременность прокола брюшной стенки и соблюдение графика приема лекарств. При благоприятных прогнозах больные живут долго, но все же заболевание с осложнением в виде цирроза – причина смерти более 50% пациентов в течение 2-3 лет.

Симптомы болезни

Прогресс заболевания вызывает рост живота, и иногда это происходит ураганными темпами – в течение нескольких дней.

Если жидкость в печени скапливается в малых объемах, это не вызывает неприятных симптомов и ощущений. Но прогресс заболевания диктует свои правила и появление таких факторов, как:

  • Рост живота. Иногда это происходит ураганными темпами – в течение нескольких дней. Кожа на животе натягивается, становится гладкой, сильнее проявляется рисунок вен. В стоячем положении больной видит, что живот свисает книзу, а когда человек лежит, живот «расплющивает» по бокам.
  • Набор веса, появление боли в области брюшины. При малейшем движении живот начинает колебаться.
  • Затрудненное дыхание из-за постоянного давления на диафрагму. Появляется одышка, кашель, посинение губ и нехватка кислорода, особенно, когда человек лежит.
  • Снижается аппетит. При насыщении меньшем количеством пищи, пациент испытывает чувство переедания, тяжести, появляется отрыжка. Прочие симптомы: диарея, запоры, рвота кишечным содержимым, желчью.
  • Частые позывы в туалет, циститы, отечность нижних конечностей.

Первичные симптомы заметны при скоплениях жидкости более 1 литра, максимальный же объем равен 255 литрам. Признаками цирроза являются: слабость, быстрая утомляемость, боли в правом подреберном участке.

Патология часто приводит к самым серьезным последствиям, в частности, к перитониту. Жидкость инфицируется и заражает все внутренние органы. Кроме перитонита возможно появление таких болезней, как:

  • Геморрой;
  • Гидроторакс;
  • Рефлюкс;
  • Смещение внутренних органов;
  • Грыжи.

Важно! Болезнь необходимо лечить и немедленно. Чем раньше поставлен диагноз, тем быстрее сможет лечащий врач начать терапию, что позволит пациенту прожить еще много лет.

Как лечить асцит при циррозе печени

Первоочередная задача – вылечить цирроз печени

Как только диагноз подтвержден, начинается процесс исцеления. Первоочередная задача – вылечить цирроз печени. Медикаментозно принимаются группы лекарственных средств:

Рекомендуем к прочтению:

  • Гепатопротекторы поддерживают защитные функции органа, улучшают кровоток, дают желчегонный эффект и восстанавливают работу кишечника.
  • Препараты, предназначенные для возобновления поврежденных фосфолипидов, нормализации баланса, обменных процессов.
  • Противовирусные и стероидные препараты.
  • Белковые препараты, восполняющие количество белков в крови.
  • Диуретики, являющиеся профилактикой асцита.

Начав лечение цирроза печени с асцитом, нужно правильно питаться. Доктора настоятельно рекомендуют диетический стол №5. Это значит, что при циррозе печени с асцитом нельзя пить много воды (до 1,5 литров – максимум). Под запретом оказываются следующие продукты:

  • Жирные сорта мяса, птицы, рыбы, колбасные изделия, субпродукты.
  • Жирные сыры, молочные и молочнокислые продукты.
  • Яйца жареные или вареные вкрутую.
  • Жирные отвары, бульоны – предпочтение отдается крупяным супам, грибным, с малым количеством овощей.
  • Нельзя лук и хрен, особенно, в сыром виде. Ограничить капусту, бобы, редьку, редис.
  • Убрать из рациона специи, в том числе соль – норма до 5 гр. в день, не более.
  • Исключить алкоголь в любом виде.
  • Ограничить выпечку, белый хлеб, убрать сахар и сладкую газировку.
  • Нельзя минеральную воду с солями натрия.
Читать еще:  Чем лечить от сильного кашля ребенку

При асците можно парную нежирную рыбу, отварные овощи, постное отварное мясо

Зато можно парную нежирную рыбу, отварные овощи, постное отварное мясо и многое другое. Орехи, мед, злаковый хлеб, сухофрукты и ягоды – все эти продукты благотворно влияют на восстановление функциональности органов и показаны пациенту. В любом случае, питание при циррозе печени назначает доктор, рекомендации которого нужно неукоснительно выполнять.

Постельный режим также рекомендуется, так как в этом положении почки работают лучше, за счет чего активизируется фильтрация крови. Однако консервативная терапия мало что дает при запущенной форме и назначается операция. Процедура называется лапароцентез и выглядит как отсос избытка жидкости через прокол брюшной полости. А если форма болезни приобрела уже угрожающие размеры, то, как лечить заболевание, решает доктор – иногда для этого требуется пересадка органа.

Асцит при циррозе печени

Асцит — это не самостоятельное заболевание, а скорее симптом. Сама по себе эта проблема чаще всего возникает как осложнение длительного, хронического поражения печени. Другие причины асцита встречаются намного реже. Это конечный результат, когда декомпенсация (срыв защитных механизмов) деятельности органа приводит к накоплению жидкости в брюшной полости.

Чаще всего понятие цирроза в России связывают с хроническим алкоголизмом. И в самом деле, такие проблемы ожидаемы как раз при постоянном токсическом воздействии алкоголя. Около 50% больных, у которых развивается цирротическое поражение, доходит до последней стадии этого заболевания, при котором накопление свободной жидкости в животе становится критичным.

Что это такое

Понятие «ascites» в дословном переводе с греческого означает мешок с водой. «Брюшная водянка», как говорят в народе. На самом деле, это выпот жидкой части крови из сосудов через сосудистую стенку с задержкой в брюшной полости.

Сосуды в организме являются транспортной системой — а затруднение потока крови по этим сосудам приводит к ситуации, когда жидкая часть выходит через сосудистую стенку и накапливается в брюшной полости. Асцитическим накоплением жидкости проявляются терминальные (последние) стадии цирроза.

Причиной цирроза может стать вирусный гепатит C. Рассмотреть в полном размере

Почему развивается асцит при циррозе

Цирроз — это перерождение живой печёночной ткани в рубцовую. Развиваются рубцы, объём здоровой ткани уменьшается.

Для того, чтобы внутри органа сформировался рубец, что-то должно печёночную клетку уничтожить. Есть два способа гибели клетки — некроз и апоптоз (запрограммированное самоубийство). При циррозе клетки погибают из-за некроза. При этом «мёртвые» участки начинают заменяться рубцами. А в результате формирования рубцов на месте ещё живой печёночной ткани возникают дистрофические нарушения:

  • нарушение питания поражённых участков органа;
  • поражение сосудистого компонента;
  • выход в кровь медиаторов воспаления и вазодилататоров (то есть веществ, которые стойко расширяют сосуды).

В результате возникает внутрипечёночный блок: застой крови в сосудах. И происходит выпот жидкой её части через сосудистую стенку. А затем идут атрофические изменения: уменьшение объёма органа.

От этого нарушения питания страдают соседние — пока ещё живые — участки печёночной ткани. Это усугубляет течение заболевания, ускоряя превращение органа в сплошной рубец.

Но это ещё не всё. Разрушающиеся печёночные клетки выделяют в окружающее пространство вещества, которые усиливают кровообращение, расширяют сосуды и таким образом увеличивают застой крови в сосудистом русле, а также провоцируют отёки окружающих тканей. При увеличении количества жидкости, её массового скопления, она накапливается уже не только в печёночной ткани, но и в брюшной полости.

Механизмы возникновения лишней жидкости запускаются с увеличения давления в крупном сосуде, который входит в печёночные ворота. Это воротная вена. Такое состояние именуют портальной гипертензией. Когда возникает застой в воротной вене, страдает вся венозная система организма и создаются идеальные условия для просачивания из этой системы жидкой части крови через стенки сосудов. При дальнейшем ухудшении ситуации возникает также варикозное расширение вен выше уровня поражения: в пищеводе и желудке.

Какие печёночные болезни приводят к водянке живота

И цирроз, и асцит являются следствием длительного заболевания печени. Тогда как причины могут быть разными. Поражения печени могут вызываться различными агентами:

  • вирусы,
  • токсины,
  • механические препятствия,
  • объёмные процессы в самом органе и в непосредственной близи от него,
  • лекарственные вещества,
  • врождённые состояния,
  • аутоиммунные процессы,
  • нарушение обмена веществ.

Существуют заболевания других органов, которые тоже вызывают выпот жидкости в брюшину: например, опухолевые процессы брюшной полости и малого таза. Очень редко причины цирроза невозможно установить, тогда его называют криптогенным.

Какие стадии выделяют врачи

Выявляется четыре стадии циррозного повреждения. Только две последние из них обычно сопровождаются скоплением асцитической жидкости.

  1. Начальная, или стадия компенсации. Ткань печени сильно изменена, с формированием рубцов (цирроза) преимущественно по периферии, но нет портальной гипертензии и асцита.
  2. Субкомпенсация. Компенсаторные механизмы начинают сдавать. Фиброз (рубцевание), продвигается от периферии к центру органа. Отмечается портальная гипертензия. На этой стадии появляются незначительные, но уже более выраженные жалобы на здоровье. Жидкость в брюшной полости может накапливаться в незначительном количестве, а живот пока не сильно увеличен.
  3. Декомпенсация. Характеризуется увеличением количества рубцовой ткани, которая занимает уже от половины до 2/3 объёма органа. В брюшной полости накапливается жидкость в большом количестве, живот увеличивается в объёме. У больного появляется большое количество разнообразных жалоб на здоровье.
  4. Терминальная. К декомпенсации добавляются новые опасные симптомы, прогноз для здоровья и жизни сомнительный, состояние тяжёлое, возможно нарушение сознания, живот напряжённый за счёт асцита.

Степени асцита связаны с объёмом накопленной жидкости:

  • Асцит определяется только при УЗИ.
  • Умеренное увеличение живота в объёме за счет асцита.
  • Выраженный напряжённый асцит.

Отдельная проблема для пациента и врача — если асцит становится рефрактерным, то есть не отвечает на лечение лекарствами. Тогда возможно применение хирургических методов лечения асцита, но прогноз в целом не очень благоприятный.

На какие симптомы стоит обратить внимание

  1. При первой стадии болезни жалобы практически отсутствуют. Возможно наличие горечи во рту или неприятного привкуса, снижение аппетита. Печень может быть увеличенной из-за жировой дистрофии, но может быть уменьшенной или нормальной (врач может это определить при осмотре, по данным УЗИ).
  2. Вторая стадия характеризуется усилением симптоматики. Это вздутие живота, усиление кишечной перистальтики или урчание, иногда отмечается жидкий стул. Часто становится заметен «печёночный» язык: лаковый, с отсутствием налёта. А также «печёночные» ладони красно-бордового цвета.
  3. При декомпенсации болезни присоединяется желтизна кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи, появление «синяков». Повсеместно на теле возникают сосудистые элементы по типу звёздочек или мелкоточечных кровоизлияний. У мужчин возникает импотенция, возможна гинекомастия (увеличение грудных желез), у женщин — нарушение цикла. Если присоединяется инфекция, то возможно повышение температуры тела.
  4. Четвёртая стадия болезни, при которой формируется клиническая картина тяжёлого состояния. Это все вышеперечисленные симптомы плюс нарушение свёртываемости крови, проявляющаяся повышенной кровоточивостью. Кровотечения могут быть довольно массивными: например, желудочное или кровотечение из варикозного расширенных вен пищевода. Больной худеет, у него возникают расстройства пищеварения. Появляется выраженная слабость. За несколько дней возможно значительное увеличение живота. На поверхности живота возникает картина из варикозно-расширенных вен, называемая «головой медузы».

Если больного положить, то форма его живота изменится. В положении стоя — живот круглый, свисающий вниз, а когда больной ложится на спину — его живот «растекается» в стороны, становится похожим на «лягушачий» (плоский).

Является положительным симптом флюктуации. Если резко нажать на живот сбоку — то с другой стороны ощущается удар «волны».

Характерно то, что больной, визуально очень сильно похудевший, тем не менее сохраняет прежний вес или даже набирает ещё больше. Это происходит из-за того, что несколько литров скопившейся жидкости увеличивают вес больного.

На 4 стадии цирротического перерождения органа возникают проблемы с лёгкими из-за венозного застоя, который продолжает прогрессировать. Возникает одышка, кашель. Они усиливаются в положении лёжа, когда жидкость, разливаясь в животе, начинает давить на диафрагму.

При накоплении большого объёма выпота могут возникнуть такие проблемы:

  • При сильном давлении на брюшную стенку возможно формирование различных грыж: пупочной, паховой, белой линии живота.
  • Кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечение из расширенных вен желудка.
  • Выход жидкости в плевральную полость (гидроторакс).

Как выявить проблему

Основные методы диагностики, позволяющие разглядеть заглавную проблему этой статьи:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезёнка, желчный пузырь и др.);
  • анализы и исследования, позволяющие уточнить причину болезни печени (назначаются врачом в зависимости от ситуации).

Это клинический минимум, необходимый для постановки диагноза. При минимальном асците и умеренном повышении печёночных ферментов для оценки степени фиброза можно также применить фиброэластометрию (Фиброскан), но это выполняется редко.

Если возникают сомнения происхождении выпота в брюшную полость, то возможно проведение лапароцентеза с анализом выпота (пациенту прокалывают живот специальной тонкой иглой и берут содержимое на анализ).

Можно ли вылечиться

Лечение асцита при болезнях печени — это прежде всего компенсация цирроза. А это подразумевает лечение основного заболевания, которое его вызвало. Например, при наличии токсического гепатита необходимо обязательно исключить воздействие агента, который привёл к проблемам с печёночными клетками:

  • если это алкоголь, то необходимо бросить пить;
  • если лекарственные препараты — их тоже следует отменить;

Если причиной является вирусный гепатит, то лечение от него возможно и нужно даже при циррозе печени. Для этого есть современные лекарства с хорошим действием и минимальными побочными эффектами.

Для того, чтобы хоть немного стабилизировать своё состояние и остановить быстрое прогрессирование болезни, пациентам приходится соблюдать пожизненную диету в виде максимального ограничения соли.

В зависимости от ситуации, врач подбирает лечение. Среди лекарств обычно можно отметить:

  • диуретики, чтобы снизить скопление жидкости в брюшине (фуросемид, гипотиазид, триампур);
  • антибиотики (цефтриаксон, ципрофлоксацин, норфлоксацин) при присоединении инфекции;
  • бета-блокаторы для нормализации функционирования сосудов печени;
  • альбумин — белок, потеря которого приводит к асциту.

Гепатопротекторы, препараты урсодезоксихолевой кислоты не играют роли при циррозе печени и асците — и не улучшают прогноз.

В каких случаях необходимо оперативное вмешательство:

  1. Если диуретики не справляются со своей задачей, тогда применяется вывод жидкости через дренаж (лапароцентез).
  2. Также решением может быть операция шунтирование. С помощью операции шунтирования снижается давление в воротной вене. Таким образом уходит причина для накопления выпота. Но изначальная причина этим не устраняется, и поэтому длительного улучшения быть не может, со временем может случиться рецидив.
  3. Единственным методом, воздействующим на первопричины формирования тяжёлого состояния больного, является пересадка печени. Это тяжёлая операция, поэтому её доктор рекомендует только в крайнем случае, когда прогноз для жизни неблагоприятный.
Читать еще:  Лечение кашля у детей аскорил

Подробнее о том, какие препараты помогут снизить симптомы цирроза, а какие смогут воздействовать на причину болезни, читайте в статье про лечение цирроза печени.

Что ждёт больного

Прогноз при наличии асцита, возникшего из-за цирроза печени, зависит от «запущенности» цирроза, то есть насколько печень ещё способна восстановить свои функции. При компенсированном циррозе и устранении первопричины болезни печени (например, пациент навсегда отказался от алкоголя) жизнь может быть долгой. Если неблагоприятные факторы продолжают воздействовать на печень и цирроз усугубляется, тогда появление асцита указывает на то, что без лечения пациент может через некоторое время умереть.

Летальный исход может возникнуть от осложнений:

  • бактериальный перитонит;
  • массивные кровотечения из вен пищевода;
  • почечная недостаточность;
  • сердечная недостаточность;
  • полиорганная недостаточность;
  • отёк лёгких.

Сроки жизни при циррозе печени с асцитом нельзя определить точно вне конкретной ситуации, они сильно зависят от первопричины заболевания, стадии, а также индивидуальных особенностей организма (способности к компенсации). Если первопричина может быть устранена, то прогноз несколько улучшается. Поэтому если у вас возникли какие-либо проблемы со здоровьем — не откладывайте решение этого вопроса, а обратитесь за консультацией к врачам.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья обновлялась в последний раз: 05.09.2019

Чем вылечить кашель при циррозе печени

Table of Contents

Как лечить гепатит В

Заражение вирусом гепатита В может спровоцировать серьёзные осложнения. При переходе заболевания в хроническую форму значительно повышается риск развития онкологии или цирроза печени. Во избежание тотальных для организма последствий, лечение гепатита б и последующее наблюдение у гепатолога является важным для инфицированного больного.

Можно ли вылечить

Такое заболевание, как гепатит b, его исход и лечение зависит от иммунного ответа организма, генотипа и агрессивности вируса. При небольшой тяжести инфекционного воспаления и соблюдении рекомендаций врача, пациент может полностью излечиться.

Острая форма заболевания заканчивается благоприятно — в 90 % случаев инфекция вылечивается полностью. После ликвидации вируса печёночная функция восстанавливается через несколько месяцев. При возникших осложнениях требуются годы, именно столько времени надо, чтобы полностью ликвидировать остаточные явления.

Лечение хронического гепатита заканчивается положительно у 10-15 % пациентов, при этом полностью ликвидировать HBV-вирус практически невозможно. С помощью лекарств удается лишь остановить его репликацию и свести к минимуму формирование тяжёлых последствий. Известны случаи спонтанного исцеления, когда больным при хроническом развитии заболевания удавалось навсегда избавиться от вируса.

Замечено, что у пациентов старше 5 лет шансы на полное излечение существенно выше, чем у новорождённых. Вероятность развития хронической формы патологии у младенцев до 1 года составляет 90%, у детей, заражённых в период с 1 года до 5 лет — 30%, у детей старше 5 лет — 6%.

Симптомы и диагностика

Клиническое проявление вирусного HBV-гепатита обусловлено отравлением организма в связи с ослаблением детоксикационной деятельности печени и формированием холестатического синдрома. Причины интоксикации — это поступление токсинов с едой, а также образование ядовитых веществ в результате некроза гепатоцитов.

Процесс развития инфекции не всегда сопровождается какими-либо признаками, в некоторых случаях воспаление печени развивается бессимптомно. Особенно незаметно протекают хронические формы инфекционного воспаления. При резком, интенсивном течении заболевания, могут регистрироваться следующие симптомы:

  1. Рвота и тошнота.
  2. Быстрая утомляемость.
  3. Головная боль, головокружение.
  4. Беспричинный насморк.
  5. Озноб, повышение температуры до 39-40 градусов.
  6. Желтушность кожи и глазных склер.
  7. Кашель.
  8. Потемнение мочи, она начинает пениться.
  9. Тяжесть в правом боку под ребрами.
  10. Снижение аппетита.
  11. Боль в суставах.
  12. Осветление кала.

Когда появляется воспаление в хронической форме, нередко наблюдается церебротоксический эффект. Его причинами становятся длительное поражение нервной ткани токсинами. Это отражается на работоспособности инфицированного, нарушается сон, снижается память, ухудшается зрительная функция. При обширном некрозе печёночной ткани присутствует риск развития печёночной комы.

При малейших подозрениях на заражение HBV-вирусом, необходимо обратиться к медицинскому специалисту. В медучреждении смогут провести диагностику и поставить правильный диагноз.

На приёме врач осмотрит пациента, с помощью пальпации исследует печень, соберет все необходимые сведения. В отношении пациента будет проведена маркерная диагностика:

  • Биохимическое обследование крови. Результаты клинического исследования о повышенных показателях билирубина, АСТ и АЛТ свидетельствуют о нарушениях работы печени.

С помощью иммуноферментного анализа выявляются антигены вируса и антител IgG, IgM. Для определения ДНК вируса и скорости его размножения используется дополнительный метод исследования — ПЦР. Этот современный метод диагностики имеет высокую точность исследования. При тяжелых осложнениях может проводиться биопсия печёночной ткани для изучения её структуры и характера перерождения.

Вакцинация

Для предупреждения развития HBV-гепатита во всем мире широко используется вакцинация. Иммунизация является плановой и включена в Российский национальный календарь профилактических прививок. В соответствии с утверждёнными рекомендациями, от вируса прививают в первые дни рождения, потом в возрасте 1, 2, 6, 12 месяцев. ВОЗ рекомендовано прививать лиц, входящих в группы риска:

  1. Профессиональные работники (медики, военные, экстренные работники и пр.).
  2. Наркоманы.
  3. Лица, систематически проходящие гемодиализ.
  4. Семьи, один из членов которых инфицирован HBV-вирусом и др.

Экстренную вакцинацию в некоторых случаях комбинируют с введением специфического иммуноглобулина, что в большей степени препятствует размножению инфекции.

Для иммунизации населения чаще всего используется иммунобиологический препарат (HBs-антиген). Курс вакцинации включает три дозы, которые вводятся внутримышечно с определенными временными промежутками. Прививки против инфекционного агента являются полностью безопасными и высокоэффективными. Иммунизация дополнительно защищает от дельта-гепатита, который присоединяется к HBV-вирусу.

Методы лечения

При подтверждении диагноза и установления клинической картины заболевания, врачом подбирается наиболее подходящая терапевтическая тактика. Выбранное лечение гепатита b напрямую зависит от формы и тяжести протекания инфекции.

Эффективность лечения острого проявления болезни достаточно высока, инфекция полностью уничтожается в 95 % случаев. При острой форме HBV-гепатита используют следующие методы:

  1. Базисная терапия. Постельный режим, лечебное питание, обильное употребление воды не менее 2-3 л в сутки, регулярное опорожнение кишечника, полный отказ от алкоголя, курения, и ненужных фармпрепаратов.
  2. Применение противовирусных лекарств. Используется не во всех случаях, а только при тяжёлом или при хроническом течении болезни. При таких осложнениях, как фульминантное (молниеносное) развитие инфекции, интерферон не используют.
  3. Выполнение симптоматической терапии, включающей использование дезинтоксикационных медикаментов, предупреждение бактериальных осложнений, ликвидацию состояний, угрожающих жизни.

При хроническом заболевании применяют противовирусную терапию. Она используется преимущественно у лиц с постоянно повышенным уровнем аланинаминотрансферазы, стремительной репликации инфекционных агентов, а также при значительном повреждении печёночной ткани.

Пациенты с циррозом принимают антивирусные медикаменты в обязательном порядке. В зависимости от иммунного ответа и генотипа HBV-вируса, срок приёма медикаментов длится от шести месяцев до года.

Стационарное лечение гепатита В на территории России, в том числе в Беларуси, проводится бесплатно (в муниципальных учреждениях) и на коммерческой основе. При пассивном носительстве HBsAg противовирусные лекарства не используются.

Последние новости в борьбе с HBV-гепатитом касаются разработки российскими специалистами лекарственного препарата, способного подавлять жизнеспособность инфекционных агентов и препятствовать их проникновению в гепатоциты. По результатам клинических исследований, вирус не определялся по прошествии полугода у 72% испытуемых.

Кладут ли в больницу

Инфицированных больных с острой формой госпитализируют в обязательном порядке. При типичном проявлении болезни пациента держат в больнице в среднем 3-4 недели. За это время в отношении пациента проводят полное обследование, наблюдают динамику патологии, используют необходимые медикаментозные средства. При отсутствии клинических признаков заболевания, больной выписывается с дальней диспансеризацией по месту проживания. При тяжёлых осложнениях возможен перевод в реанимационное отделение.

Медикаментозная терапия

Ликвидация вирусного воспаления печени зависит от интенсивности размножения инфекционного агента, иммунного ответа организма и стадии болезни.

Медикаментозное лечение проводится с использованием:

  1. Противовирусных препаратов прямого действия.
  2. Иммуномодуляторов.

Дополнительно для улучшения печёночной функции назначаются гепатопротекторы, при необходимости — спазмалитики и другие симптоматическое лекарства.

Схема приёма препаратов зависит от их состава, продолжительности их употребления, и возможного комбинирования лекарственных средств. Для остановки репликации HBV-вируса используются инновационные разработки фармакологии.

ВОЗ в качестве лекарства первой линии рекомендованы Энтекавир и Тенофовир. Новые препараты имеют наибольшую биодоступность, оказывают действенный результат и имеют меньшую токсичность по сравнению с препаратами предыдущих поколений.

Лечение острого воспаления в нетяжелой форме не требует принятия противовирусных препаратов. При соблюдении здорового образа жизни и рекомендаций гепатолога, организм самостоятельно справляется с инфекцией. Противовирусные медикаменты требуются пациентам с агрессивным развитием воспаления и при ослабленном иммунитете. Цены на лекарство от гепатита могут существенно разниться и зависеть от страны производителя, времени открытия, дозировки и т.д.

Интерфероны и аналоги нуклеозидов

Для подавления деятельности HBV-вирусов могут назначаться следующие медикаментозные средства:

  1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (Зеффикс, Ламивудин, Энтекавир, Зидовудин).
  2. Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (Тенофовир, Элвитегравир, Адефовир, Виреад).
  3. Иммуномодуляторы — интерфероны (Пегасис, Роферон-А, Альфарекин, Интрон А).

Лучшие таблетки разработаны специально для противовирусной терапии, имеют хорошую переносимость и высокий терапевтический результат. Из числа интерферонов можно выделить Альгерон — это новейшее иммуномодулирующее вещество, является наиболее эффективным и имеет меньше побочных эффектов.

Бараклюд

Новые методы терапии вирусного поражения включают использование современного лекарства — Бараклюд (Энтекавир). Активное вещество препарата является аналогом гуанозина, который оказывает выраженную, избирательную и мощную активность в отношении HBV — вируса. Действующий компонент подавляет деятельность полимеразы инфекционного агента, препятствуя его размножению.

Препарат выпускается в виде таблеток, которые принимаются только натощак за 2 часа до или после употребления пищи. При компенсированном поражении печёночной ткани принимают по 0,5 мг в сутки. В случае формирования устойчивости к Ламивудину, дозировку удваивают.

Побочные действия

Приём Бараклюда может вызывать ряд побочных явлений, наиболее часто развивающихся при тяжелых формах поражения печёночной системы:

  1. Тошнота.
  2. Нарушение пищеварения.
  3. Снижение аппетита.
  4. Кожные высыпания.
  5. Диарея.
  6. Слабость и повышенная утомляемость.
  7. Сонливость.
  8. Потеря веса.
  9. Одышка и учащенное дыхание.
  10. Боль в области ЖКТ.
  11. Бессоница.
  12. Вертиго.
  13. Повышение трансаминаз печени.
  14. Повышение билирубина.
  15. Почечная недостаточность.
  16. Значительное уменьшение числа тромбоцитов.
  17. Увеличение АЛТ.

Лечение в домашних условиях

При легком течении болезни возможно прохождение терапии в домашних условиях. Больной должен выполнять все необходимые рекомендации врача, проводящего амбулаторное наблюдение пациента. Используются настои целебных трав, диетическое питание, принимаются медикаментозные средства, назначенные лечащим врачом.

Диета и профилактика

В терапии гепатита В огромное значение имеет диета и образ жизни инфицированного. При вирусном воспалении печени рекомендуется лечебное питание — стол №5. Он исключает употребление таких продуктов:

  1. Жирные блюда и копчености.
  2. Маринады, специи, соления, консервы.
  3. Грубая пища (бобовые, орехи, редис, грибы, капуста, брюква, пшено).
  4. Кофе, шоколад, мороженное.
  5. Кондитерские изделия.
  6. Кислые овощи и фрукты.
  7. Спиртные напитки и газированная вода.

Чтобы гепатит б не получил своё развитие, необходима профилактика, которая может быть специфической (вакцинация) или неспецифической, направленной на прерывание путей передачи инфекции. Необходимо ограничить попадание заражённых биологических жидкостей через возможные трещинки на коже, ранки и т.д.

Читать еще:  Неправильно срослась кость на кисти руки

Очень важно соблюдать правила личной гигиены, применять эффективные дезинфектанты и разовый инструментарий. Следует учесть, что использование презервативов не всегда дает 100% защиту от вирусного инфицирования, поскольку возможен незащищенный контакт с другими выделениями партнера (слюной, потом и др.).

Заключение

Даже при подозрении на заражение вирусом HBV-гепатита следует сразу же обратиться к врачу. Своевременность лечения инфекции значительно повышает шансы на выздоровление и препятствует развитию тяжёлого некроза печени.

Видео

Гепатит Б симптомы, причины и лечение. Советы врачей как избежать и вылечить гепатит Б.

Каковы основные симптомы цирроза печени?

Всё разнообразие признаков цирроза обусловлено многообразием причин цирроза печени, стадией заболевания, уровнем его активности, наличие патологии других органов. Требует специальных знаний, опыта и умений для дифференцировки симптомов.

Однако, внимание к себе и своему здоровью, обнаружение первых тревожных проявлений, поможет вовремя их выявить и предотвратить распространение болезни. Качественная помощь врача поможет сохранить жизнь, и укрепить здоровье человеку.

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени — это исход долгого разрушительного механизма и замещение здоровой ткани печени плотной фиброзной тканью, имеет множество причин. Длительное время себя ни чем не проявляет.

Отклонения в анализах могут обнаружиться случайно при рутинном обследовании или на врачебном осмотре.

В уточнении причин цирроза важно брать во внимание следующее:

  • Уклад жизни человека.
  • Профессию (длительный контакт с промышленными ядами, при работе в сельском хозяйстве, контакт с инфекцией — эхинококкоз, лептоспироз).
  • Пищевые пристрастия и привычки, вегетарианство, голодание.
  • Чрезмерное употребление алкогольных напитков напрямую ведет к формированию циррозу.
  • Прием медикаментов обладающих токсическим действием на печень.
  • Диагностирование патологии печени у близких членов семьи.
  • Эпидемиологический анамнез направлен на установление контактов с больным вирусным гепатитом, было ли переливание компонентов крови, операции, поход к стоматологу, инъекции, гемодиализ, прием наркотических веществ, других вмешательств с повреждение кожных покровов, незащищенные половые контакты. Выезд на территорию эпидемиологически неблагополучную.
  • Уточнение наличия болезней со стороны других органов и систем.

Симптомы неспецифические встречаются при большинстве известных заболеваний и четко нам не могут указать на заинтересованный орган. При циррозе в дебюте заболевания появляются эти симптомы. К ним относят:

  • Диспепсические явления в виде газообразования, наличие рвоты, тяжести в правом боку, случаются запоры, вздутие живота, дискомфорт в животе, отсутствие аппетита.
  • Вегетативный и астенический синдромы выступают с низкой трудоспособностью, высокой утомляемостью, немотивированной слабостью.
  • Психоневрологические нарушения дебютируют в виде сбоев сна и настроения, ухудшение памяти, нарушение поведения.
  • Похудение, иногда доходит до истощения.

Симптомы специфические, по ним мы предполагаем возможность цирроза печени.

  1. Гепатомегалия — нарастание размеров печени за счет образования регенераторных узлов и замещение ткани фиброзом. В первую очередь идет рост за счет правой доли, а далее за счет левой. В последней стадии цирроза отмечается убыль объема печени за счет ее уплотнения.
  1. Спленомегалия — нарастание размеров селезенки за счет застоя венозной крови, гиперплазия ретикулогистиоцитарное ткани селезенки, разрастание фиброретикулярной ткани, формирование артериовенозных шунтов. Ощущается тяжестью в левом боку и присутствие боли слева.
  1. Желтуха при циррозе печенипрогрессирует при поломке метаболизма билирубина и его избыточного накопления в крови. Окраска варьирует от шафранного желтого, лимонного желтого до оливкового зеленого. Первичный билиарный цирроз — это аутоиммунная поломка в печеночных клетках, что и провоцирует окрашивание кожи и слизистых.
  1. Кожный зуд результат развития желтухи и холестаза, причиной является накопление компонентов желчи и вызывают кожный зуд.
  1. Синдром холестаза часто встречается при билиарном циррозе, ассоциирован с нарушением обмена желчи. Она чрезмерно накапливается в печени, затруднено ее выделение. Проявляется кожным зудом.
  1. Геморрагический синдром или кровоточивость, является результатом падения количества в крови тромбоцитов и ухудшение свертывания крови. Происходит появление кровоподтеков, синяков на коже, носовые, десневые, маточные и другие кровотечения.
  1. Анемия. При венозном кровотечении развивается железодефицитная анемия. Гемолитическая анемия в результате гибели красных клеток крови — эритроцитов. Мегалобластная, гиперхромная анемия диагностируется при недостатке витаминов В12 и кислоты фолиевой.
  1. Тяжесть справа в боку или тупые болевые ощущения, свойственны при заметном росте размеров печени, вследствие растяжения глисоновой капсулы. Сама ткань печени лишена болевых рецепторов, поэтому болевой синдром в боку не встречается. Боли могут появляться при включении в процесс соседних органов.
  1. Внешние проявления цирроза печени: усиление сосудистого рисунка или телеангиоэктазии – на верхней половине тела, пальмарная эритема. «Голова медузы» — это расширенные анастомозы — вены на животе. Нарушение обмена жиров выдает себя в виде появления на коже ксантом и ксантелазм.
  1. Подъем температуры регистрируют при обострении процесса или при активной стадии заболевания. Отражает гибель клеток печени. Связана с наличием активных продуктов жизнедеятельности бактерий, которые печень не может обезвредить. Температуру невозможно сбить, она снижается сама при улучшении состояния печени.

Симптомы со стороны других органов

  1. Хронический гастрит. Частый «спутник» цирроза печени. Обнаруживается при попадании вредных веществ на слизистую оболочку желудка. Жалобы на появление тупой боли в подложечной области, нарастает во время еды, снижение аппетита, тошнота.
  1. Язвенные элементы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникают случайно, не имеют типичного болевого синдрома.
  1. Характерен «печеночный язык» или «лаковый малиновый язык».
  1. Повреждение поджелудочной железы обусловлено благодаря тесной анатомической связи с печенью. Беспокоит наличие жира в стуле, слабость, повышение глюкозы крови, похудение.
  1. Нарушение процессов всасывания в кишечнике, избыточный рост вредных микроорганизмов, ограничение поступления желчных продуктов. Жалобы на болевые ощущения по ходу кишечника, урчание в животе, вздутие по ходу кишечника, похудение.
  1. Неполадки в эндокринной сфере, у мужчин выступает в виде активного роста молочных желез, атрофии яичек, снижения либидо и потенции, снижение оволосения на подбородке и в подмышечной области. У женщин выражается сбоем менструаций, бесплодие. Изменение функции надпочечников отвечает за формирование асцита.
  1. Разлаженность центральной нервной системы. Доминируют сонливостью в дневные часы, в ночные — бессонница, парестезии, характерный тремор пальцев, судороги в голенях. Присутствуют расстройства вегетатики, такие как: покраснение кожи, частое сердцебиение, потливость. Постепенно снижается функция памяти. Отмечается затруднения функции мышления.
  1. Контрактура Дюпюитрена – это укорочение сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Симптомы осложнений цирроза

  1. Варикозная патология вен (в пищеводе, желудке и кишечнике) – относятся к частым осложнениям цирроза. Угрожаемы возникновением кровотечения, которое может предрекать смертельную опасность. Значение имеет повреждение в свертывающей системе крови и наличие гастропатии.
  2. Рефлюкс – эзофагит формируется при росте давления в полости живота при асците. Выражается срыгиванием, отрыжкой воздухом, приступами изжоги. Ему сопутствует несостоятельность верхнего сфинктера желудка. Происходит выпадение варикозноизмененных вен пищевода в желудок и их травматизация, которая опасна возникновением кровотечения.
  3. Асцит при циррозе печени – это скопление свободной жидкости в животе. Размеры живота растут постепенно вплоть до напряженного асцита, при котором выполняют лапароцентез, для эвакуации жидкости.
  4. Симптомы портальной гипертензии — это комплекс симптомов, возникающих в исходе нарушения кровотока и подъем давления в воротной вене. Включает в себя варикоз вен пищевода, спленомегалию, асцит, печеночную энцефалопатию.
  5. Признаки печеночной энцефалопатии — это психическое нарушение, с помрачением сознания, дезорганизации личности и разлад в поведении. Острые признаки энцефалопатии, при своевременном лечении, можно восстановить, а хронические признаки способны прогрессировать. В запущенных случаях последует кома и приведет к смерти.
  6. Инфекционные осложнения – представлены сепсисом, внезапным бактериальным перитонитом, пневмонией.
  7. Присутствие гепаторенального синдрома, говорит о вовлечение почек в процесс. Специфично развитие почечной недостаточности, отклонения в анализах ранее не регистрировались.

Общий анализ крови. В начальных случаях и при скрытом течении отклонения в анализе крови отсутствуют. При обострении цирроза отмечается снижение эритроцитов и тромбоцитов, повышение СОЭ. В тяжелых ситуациях при формировании осложнений регистрируют повышение лейкоцитов, а в некоторых и лейкопения.

Биохимический анализ крови. Наиболее типично рост количества АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, ГГТ, завышен уровень билирубина, гипоальбуминемия и развивается диспротеинемия. Выявляются изменения коагулограммы. Отмечается нарастание показателей глюкозы крови, снижение уровня холестерина.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Дает возможность понять размеры селезенки, печени и других органов, оценить плотность и структуру органа, размеры желчных протоков, уточнить наличие и количество жидкости. Режим Доплера дает возможность понимать состояние портальных сосудов их проходимость. В динамике позволяет осуществлять контрольную процедуру.

Компьютерная томография дает возможность оценить структуру и размеры печени, наличие асцита, а также при контрастировании оценить коллатерали и определить признаки портальной гипертензии.

Магнитно-резонансная томография предлагает более точную информацию о структуре печени и окружающих органах и тканях. Помогает оценить состояние протоков желчных, коллатерали сосудов.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Помогает в поиске обструктивных преград.

Радионуклидное сканирование печени Тс 99m помогает в подтверждении цирроза, в пользу этого говорит его неравномерное распределение. Этот метод на сегодня редко применяем.

Биопсия печени и морфологическое подтверждение. Биопсия бывает прицельная и пункционная. Прицельную выполняют при лапароскопии или лапаротомии, более травматичная процедура, поэтому в рутинной практике имеет ограничения. Пункционная выполняется через кожу, под контролем УЗИ, имеет свои показания и риски, менее информативна, т.к. дает ложноотрицательные результаты.

Ангиография сосудов позволяет оценить коллатерали, исследовать сосуды. Применяют для утонения показаний к хирургическому лечению.

Для уточнения этиологии поможет определение маркеров. При алкогольном циррозе типичных маркеров нет, но прослеживается связь с частым приемом алкоголя. В биохимии крови виден рост цифр аминотрансфераз, ГГТ, ЩФ, триглицеридов, мочевой кислоты, углеводно-дефицитный трансферрина.

Особенности симптомов первичного билиарного цирроза. Типично начало с кожного зуда, постепенно, затем проявляется желтуха, отмечается подъем щелочной фосфотазы, разобщенный с уровнем билирубина. Выявляется рост IgM, увеличение митохондриальных антител.

Особенности симптомов в развитии вторичного билиарного цирроза. Признаки цирроза типичны, необходим поиск болезни, которая спровоцировала развитие цирроза.

При вирусном варианте доминируют серологические маркеры HBV, HCV.

При аутоиммунном циррозе лабораторными маркерами выступают АТ к гладкой мускулатуре и антинуклеарные АТ.

Прогноз

Решающим, в определении прогноза, считается определение этиологии, сохранность функции печени, формирование осложнений. В современной медицине совершенствуются методы лечения, появляются новые и диагностика не стоит на месте, что помогает влиять на прогноз.

Заключается в устранении нежелательного воздействия этиологических факторов, раннее установление диагноза, как можно раньше начатое лечение заболеваний печени и болезней желчевыводящих путей, профилактика осложнений. Предотвращение повторного воздействия на печень алкоголя, гепатотоксичных веществ, вирусов.

Окончила Смоленскую Государственную Медицинскую Академию. Работает в ГБУЗ КДЦ 4 ДЗМ Филиал 4, г. Москва, зав. терапевтическим отделением. Стаж работы 8 лет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector