Стенокардия и инфаркт миокарда дифференциальная диагностика
Lerunamedica.ru

Медицинский портал

Стенокардия и инфаркт миокарда дифференциальная диагностика

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия – заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Инфаркт миокарда

Инфарктом миокарда заболевают лица, страдающие склерозом коронарных артерий и стенокардией, гипертонической болезнью, а также практически здоровые люди, не предъявлявшие никаких жалоб на нарушение функций сердечно-сосудистой системы. Нередко инфаркт миокарда возникает совершенно неожиданно.

Обычно заболевание наблюдается у лиц в возрасте старше 40 лет, значительно реже в молодом возрасте. Мужчины заболевают чаще женщин.

Основной причиной заболевания является атеросклероз коронарных артерий. Несомненна роль центральной нервной системы в возникновении инфаркта миокарда. Известны случаи заболевания инфарктом миокарда под влиянием перенапряжения или нервных потрясений.

Имеют значение и такие дополнительные факторы, как спазм коронарных артерий, повышенная склонность к тромбообразованию.

Инфаркт миокарда возникает вследствие закрытия просвета той или иной ветви коронарной артерии, реже спазма, вызванного склеротическими изменениями, без тромба. Тромбоз коронарной артерии во многих случаях представляет проявление тромбоэмболической болезни, в основе которой, кроме анатомических изменений сосудов и нарушения их нервной регуляции, лежит повышенная свертываемость крови.

Закрытие просвета какой-либо из ветвей коронарной артерии, вызванное тромбозом, эмболией или спазмом с последующим тромбозом, ведет сначала к ишемии соответствующего участка сердечной мышцы, а затем к некрозу.

В дальнейшем некротические массы рассасываются и замещаются грануляционной тканью, превращающейся в соединительнотканный рубец. Образование плотного рубца наступает примерно через 5-6 недель. Всасывание продуктов распада из некротического участка вызывает повышение температуры со 2-го дня болезни до 37,2 – 38.

Читать еще:  Отделы позвоночника птиц

Повышение температуры может быть однократным или длиться до нескольких дней.

Признаки. Одним из важнейших признаков инфаркта миокарда является остро возникающая боль сжимающего, давящего характера, раздирающего грудную клетку. Боли локализуются в левой половине грудной клетки, за грудиной, иррадиируют в левую лопатку, в шею, подчелюстную область. Иногда боли бывают в правой половине грудной клетки, в правой руке. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда отличается своей интенсивностью и продолжительностью – от нескольких часов до 1-2 дней с перерывами. Сильные боли, страх могут способствовать развитию кардиогенного шока. Больной мечется в кровати от боли, не может найти для себя удобного положения, которое облегчило бы его страдания. Это двигательное возбуждение соответствует как бы эректильной фазе шока, а затем развивается состояние, подобное его торпидной фазе, для нее характерно: резкая слабость больного, оглушенность, неподвижность, иногда затемнение сознания, обильный липкий и холодный пот, бледность с цианотическим оттенком кожных покровов, падение артериального давления, частый, мягкий и малый пульс.

Весьма характерно для болей при инфаркте миокарда, что они не устраняются такими сосудорасширяющими препаратами, как нитроглицерин. Также не сразу наблюдается эффект от применения анальгетиков; в ряде случаев только повторное введение морфина или пантопона облегчает боль.

Пульс в неосложненных случаях существенно не изменяется, также остаются в норме размеры сердца. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижается, в тяжелых случаях падает до 60-50 мм рт.ст., что ведет к кардиогенному шоку. Если инфаркт миокарда возник у больного гипертонической болезнью, то артериальное давление, снизившись, может держаться на цифрах выше нормальных или снизиться до нормальных. Во время болевого приступа артериальное давление несколько повышается, а после прекращения боли – снижается.

У больных инфарктом миокарда иногда вместе с болевым приступом отмечается нарушение ритма, появляется аритмия – экстрасистолия, мерцательная аритмия, брадикардия, блокада сердца (медленный ритм сердца и такой же медленный пульс, меньше 40-30 в минуту). У некоторых больных заболевание начинается с приступа сердечной астмы.

В основе этого приступа лежит ослабление мышцы левого желудочка. Внезапно появляется резкая одышка, чувство недостатка воздуха, кашель, больной отмечает клокотание в грудной клетке, принимает вынужденное сидячее положение, лицо его бледное с синюшным оттенком, дыхание клокочущее, иногда слышное на расстоянии, нередко отделяется пенистая, иногда розовая от примеси крови мокрота.

В ряде случаев инфаркт миокарда может начаться с острых болей в подложечной области, тошноты, рвоты (так называемая гастралгическая или абдоминальная форма инфаркта миокарда).

Это форма атипичного начала инфаркта миокарда ведет часто к грубым диагностическим ошибкам, объясняемым в немалой степени тем, что больной и медицинский работник связывает заболевание со съеденной до этого якобы недоброкачественной пищей, и в результате ставится диагноз пищевого отравления с последующим промыванием желудка – процедуры, которая приводила к смерти больных инфарктом миокарда.

Причины такой неправильной диагностики заключаются прежде всего в том, что совершенно упускается из виду существование и роль рефлекторных влияний, которые могут обусловить инфаркт миокарда и исказить клиническую картину его начала. Кроме того, не учитывается, что инфаркт миокарда может вызвать нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся не только тошнотой и рвотой, но и поносом, т.е. картиной гастро – энтероколита, – эта форма инфаркта миокарда протекает наиболее тяжело и нередко ведет к летальному исходу.

При диагностике пищевого отравления у больных старше 40-50 лет следует непременно исключить наличие инфаркта миокарда или гипертонического криза. Отсутствие симптомов группового отравление заставляет быть чрезвычайно осторожным и не пропустить инфаркта миокарда.

Неотложная помощь. Прежде всего необходимо обеспечить больному абсолютный покой, как физический, так и психический, и устранить боль.

1. Нитроглицерин в этих случаях не оказывает действия, поэтому необходимо ввести наркотики (морфин или омнопон: 1-1,5 мл 1% раствора морфина в/в). Морфин вводят вместе с 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата в целях устранения побочных действий (тошнота, рвота), вызываемых наркотиками.

2. Проводят тромболитическую терапию – метализе, альтеплаза.

3. С первого дня назначают антикоагулянты и бета-адреноблокаторы. В случае кардиогенного шока (падение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.) дофамин, допамин струйно.

При явлениях сердечной астмы делают инъекции наркотиков (морфин, пантопон), а при отсутствии эффекта и развития отека легких вводят строфантин 0,25-0,50 мл внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно (развести в 20 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно), если артериальное давление не снижено: глюконат кальция 10%10,0 внутривенно, вдыхание кислорода, насыщенного парами спирта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прогрессирующую стенокардию необходимо дифференцировать от:

  • а) других клинических форм ИБС;
  • б) других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • в) любых патологических состояний, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности: стенокардия сердечный медикаментозный терапия

  • * продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;
  • * характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;
  • * иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;
  • * боль, как правило (за редким исключением), – чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как “взяли в тиски», «на грудь положили плиту”, реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;
  • * при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;
  • * для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне бо-левого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочаго-вого инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического по-вреждения ( смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимиче-ские: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы.

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардиче-ской она имеет свои особенности:

  • * при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;
  • * по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;
  • * усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Вы-раженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффек-та.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда – громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарас-тает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном – перикардиальная щель и уровень жидкости.

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. – Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагруз-кой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых фор-мах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

Читать еще:  Дугоотросчатые суставы позвоночника

На ЭКГ – изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и несвязанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

Боль в области сердца – характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значи-тельное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приво-дит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, несвязанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

  • 1. Растяжением левого предсердия.
  • 2. Растяжением легочной артерии.
  • 3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.
  • 4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
  • 5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

  • * Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.
  • * Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плев-рального выпота.
  • * Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением темпе-ратуры, интоксикацией.

ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развивают-ся симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространя-ется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усилива-ется при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения элект-рического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохон-дроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвон-ков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противо-воспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондраль-ный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

Дифференциальная диагностика стенокардии

Прежде всего необходимо дифференцировать стенокардию при крупно – и мелкоочаговом инфаркте миокарда, при острой очаговой дистрофии и приступы, не сопровождающиеся очаговыми изменениями миокарда

Наконец, необходимо дифференцировать стенокардию и заболевания, протекающие с болью в грудной клетке: с заболеваниями центральной нервной системы, опорно – двигательного аппарата, средостения, сердечно – сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, в левое плечо, что особенно настораживает в отношении возможной стенокардии, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз, особенно шейного отдела; спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III—IV ребер (синдром Титце) и др. Отличается эта боль от стенокардии большей продолжительностью и возникновением сразу с момента начала движения, тогда как для стенокардии характерно появление боли через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклон, поворот туловища, запрокидывание головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями; боль не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгетиков.

Облегчает диагностику наличие объективных признаков поражения опорно – двигательного аппарата: выявление характерных болевых точек при пальпации, расстройство чувствительности в зонах С5—Th3. При синдроме Титце отмечается припухлость в месте прикрепления реберных хрящей к грудине; при костобрахиальном синдроме (наличие шейного ребра, сдавливающего сосудисто – нервный пучок) выявляются признаки сдавления артерии или вены — ослабление пульса на левой руке, цианоз конечности; для синдрома Наффцигера (передней лестничной мышцы) характерно уплотнение мышцы, прощупываемой в надключичной области, и др.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной) иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиального отдела (язва рак, кардиоспазм), диафрагмальных грыжах. Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией срыгиванием и другими диспепсическими явлениями. Особенно трудно дифференцировать стенокардию и боль, обусловленную диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникать ночью в горизонтальном положении, после обильной еды, что дает основание предполагать наличие стенокардии покоя; эта боль про ходит в вертикальном положении, облегчается приемом антацидных препаратов. Для постановки окончательного диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможность стенокардии. С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией. В этих случаях необходимо уточнить наличие холецистита и выяснить, с чем совпадают приступы боли (физическое напряжение, погрешности в диете и т. д.). При необходимости проводится холецистография.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления. Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно – сосудистой системы; боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином (хотя может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокормида); физическая нагрузка не провоцирует эту боль, а наоборот, может ее устранить. Кроме кардиальгии, у больных отмечается слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, которая может иррадиировать в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии. Это происходит еще и потому, что при дисгормональной кардиомиопатии наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, близкие к изменениям при коронарной недостаточности, иногда с формированием отрицательного зубца Т. В последнем случае нередко диагностируется даже инфаркт миокарда. В отличие от стенокардии боль при климактерической кардиомиопатии продолжительная, ноющая, колющая, жгучая; она локализуется в области левого соска или в области III—IV ребер слева у грудины и не бывает приступообразной — медленно нарастает и медленно стихает, не зависит от физической нагрузки и не купируется нитроглицерином. Кроме боли, имеются другие признаки климактерического синдрома (приливы, парестезии и т. д.). Применение индераловой (обзидановой) пробы часто устраняет изменения ЭКГ, наблюдаемые при климактерической кардиомиопатии.

Подробное обследование больного с привлечением всех имеющихся в распоряжении врача специальных методов (ЭКГ, рентгенологическое исследование суставов, ребер, позвоночного столба, органов дыхания, пищеварения и т. д.) позволяет чаще всего исключить кардиальгии нестенокардического происхождения. При наличии коронаросклероза большим подспорьем в диагностике коронарной недостаточности являются велоэргометрическая проба и коронарография.

Дифференциального диагноза болевого приступа при стенокардии и инфаркте миокарда

Т А Б Л И Ц А

Симптомы Стенокардия Инфаркт
Боли: Длительность Прием нитроглицерина До 30 секунд Снимает Более 30 секунд Нет
Тоны сердца Ясные Глухие, часто аритмия
Пульс Нормальный Аритмичен
АД Нормальное или повышено во время приступа Снижено
Температура Нормальная Повышена
Лейкоцитоз + (1-я неделя)
Ускорение СОЭ + (2-я неделя)
Миоглобин крови +
Трансаминазы крови (КФК, АСТ, ЛДГ) нормальная Более 0,6 ммоль/л
ЭКГ Подъем ST только в период болевого приступа В острый период ST и T слиты в одну линию (дуга Парди).

Вставить рис. «ЭКГ при ИМ». Подпись к нему:

Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда (по Голльдбергеру). А – норма, б – -в 1-й день инфаркта миокарда (острая стадия), в – через 7 дней (подострая стадия), г – через 21 день (процесс рубцевания), д – через 4 мес. (рубцовые изменений в миокарде).

Читать еще:  Может ли болеть голова при заложенности носа

Алгоритм действий семейной медсестры при приступе стенокардии

Физический и эмоциональный покой;

Теплая ванночка на левую кисть;

Горчичник на область сердца

Нитроглицерин (0,5-1 мг) каждые 7-10 минут,

повторять под контролем АД;

ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь разжевать

вызвать семейного врача

по назначению семейного врача:

ввести нитроглицерин 10 мг в 100 мл

физиологического раствора

эффекта нет – вероятен инфаркт миокарда

Алгоритм действий семейной медсестры при инфаркте миокарда

– Физический и эмоциональный покой

– Теплая ванночка на левую кисть

– Горчичник на область сердца

нитроглицерин (таблетки или аэрозоль)

ацетилсалициловая кислота 0,25 разжевать;

контроль АД

вызвать на себя семейного врача, а при его

отсутствии машину скорой помощи

по назначению семейного врача:

фентанил 0,005% – 1-2 мл в/в и/или

1-2 мл дроперидола;

оксигенотерапия

вызов бригады скорой помощи

Роль семейной медсестры в профилактике ИБС

Первичная профилактика направлена на устранена или ослабление негативного действия факторов риска на организм пациента, т.е. обучение пациента здоровому образу жизни (снятие стрессовых ситуаций, рациональное питание, нормализация массы тела, отказ от вредных привычек, профилактика гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, физическая активность).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования ИБС.

В период между приступами стенокардии показана терапия в амбулаторных условиях при стабильной стенокардии I, II ФК, в домашнем стационаре или больнице в случае III, IV ФК стабильной стенокардии.

В госитализации нуждаются больные с нестабильным формами стенокардии, инфарктом миокарда.

Реабилитация больных инфарктом миокарда прводится в несколько этапов:

1 этап – инфарктное отделение;

2 этап – отделение реабилитации;

3 этап – местный санаторий кардиологического профиля, а при невозможности санаторного этапа – амбулаторный этап на участке семейной медицины.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения больных ИБС: нестабильная стенокардия, стабильная III, IV ФК, после инфаркта миокарда с гипертонической болезнью III стадии,с хронической недостаточностью кровообращения IIБ – III степени, тромбоэмболиями, нарушениями ритма.

Семейная медсестра должна уметь дать рекомендации больному, перенесшему инфаркт и следить за их выполнением.

Ишемическая болезнь сердца у человека, перенес­шего инфаркт миокарда, остается, поэтому все лечебные ме­роприятия должны быть направлены против ее развития и прогрессирования атеросклероза как основной причины за­болевания (вторичная профилактика). Эти мероприятия про­водятся на поликлиническом этапе реабилитации и носят строго индивидуальный характер.

Обязательным условием восстановления трудоспособности и поддержания ее на достигнутом уровне после инфаркта миокарда является постепенное наращивание физической на­грузки. Отсюда вытекает необходимость своевременно контро­лировать то, как больной переносит увеличение физической нагрузки и насколько она соответствует состоянию его здо­ровья. Такой контроль осуществляется путем проб с дозиро­ванной физической нагрузкой на велоэргометре, тредмиле и т. д., что позволяет делать заключение о клиническом со­стоянии обследуемых. Дистанционная ходьба по ровной мест­ности на расстояние 3 км со скоростью 3—4 км/ч без су­щественных изменений самочувствия, пульса, артериального давления и электрокардиограммы (адекватная реакция) рас­ценивается как выполнение легкой физической работы, и, следовательно, обследуемый может приступить к легкому тру­ду. В сомнительных случаях или по индивидуальным показаниям проба с дозированной физической нагрузкой прово­дится на велоэргометре в диагностических кабинетах.

Дальнейшее расширение двигательного режима осущест­вляется по такому принципу: сперва увеличивается расстояние без ускорения темпа ходьбы, а затем, при адекватной реакции, на большей дистанции увеличивается скорость движения. По достижении нормального темпа ходьбы увеличивают на­грузки, если это позволяет состояние здоровья. Причем строго придерживаются следующего правила: участок ходьбы с уве­личенной скоростью включается в обычную для тренирующе­гося дистанцию и составляет вначале меньшую ее часть; при адекватной реакции .этот участок постепенно увеличивается. Например, при ходьбе в темпе 4 км/ч он через 5—10—15 минут возрастает до 5 км/ч, а спустя 3—5 минут снижается до исходной величины.

Очень важен самоконтроль во время ходьбы или выпол­нения иной физической нагрузки. Темп ходьбы тренирующийся определяет числом шагов за 1 минуту, предварительно отме­рив расстояние. Это позволяет с достаточной точностью опре­делять скорость движения на том или ином участке дистанции. Темп ходьбы постепенно повышается: сначала 60—70, затем 70—80, 80—90, 90—100 и 100—110 шагов в минуту. Допусти­мое учащение пульса — 90, по мере роста темпа — 100, 110—115, без изменения ритмичности. При любых неприятных субъек­тивных ощущениях необходимо провести пробу с дозирован­ной физической нагрузкой под наблюдением врача.

Наряду с ритмической динамической нагрузкой (ходьба, подъем по лестнице и др.) человек несет и статические на­грузки (подъем и перемещение тяжестей и пр.). Переносимость их заметно снижается с возрастом, особенно у горожан. Устранить детренированность в отношении статических на­грузок помогает лечебная физкультура, комплексы которой предусматривают планомерное увеличение их объема.

Больному, перенесшему инфаркт миокарда, обязательно назначается медикаментозное лечение по индивидуальным показаниям врача с целью вторичной профилактики атеро­склероза; чтобы задержать или предупредить его развитие путем устранения или смягчения факторов риска.

Сложнее устранить отрицательные влияния эмоциональных стрессов, вследствие которых может возникнуть обострение ИБС, гипертонический криз, некроз. Здесь первое слово – за самим больным. Правильный режим труда и отдыха, пребывание на лоне природы, отвлекающие занятия, умение переключать свое внимание на благотворные для настроения факторы, аутогенная тренировка, физиотерапевтические процедуры, физкультура и спорт, прием успокаивающих средств под контролем врача – вот комплекс средств и способов для ослабления или исключения данного фактора риска.

Ожирение или малоподвижный образ жизни считают предполагаемыми факторами риска. Хотя способы устранения этих факторов общеизвестны, следует знать, что потеря избыточного веса не должна превышать 0,5-1 кг за неделю (иногда за месяц) и что повышать физическую активность необходимо постепенно, по описанной выше методике.

Лица, переесшие инфаркт миокарда, должны находитья под врачебным наблюдением, которое включает систематические повторные осмотры и обследования, особенно в первый год после заболевания. Статистика убеждает, что соблюдение всех правил диспансеризации позволяет подавляющему большинству таких больных уже спустя непродолжительное время возвратиться к труду.

Медикаентозная терапия назначается каждомупациенту индивидуально: седативные, транквилизаторы, β-блокаторы, коронаролитики, атисклеротические средства.

Диспансерное наблюдение осуществляется под контролем семейного врача, при необходимости привлекаются кардиолог, невропатолог, психтерапевт. Семейная медсестра следит за соблюдением срока диспансерного наблюдения и выполнением пациентом рекомендаций.

В перечень обследований входят общий анализ крови, липиды, холестерины крови, ферменты крови (АСТ, ЛДГ), ЭКГ. Кратность исследований зависит от формы стенокардии, сроков выписки больного инфарктом миокарда из стационара.

Критериями эффективности первичной профилактики является отсутствие случаев ИБС у пациентов с факторами риска. Эффективность вторичной профилактики определяется показателями временной нетрудоспособности, первичной инвалидности, ухудшения или улучшения клинического течения болезни, появлением осложнений, показателями смертности.

Хвороба Критерії для проведення диференціального діагнозу
Рефлюкс-езофагіт, спазм страховоду Немає змін на ЕКГ. Печія. Погіршується в положенні лежачи, але може також посилюватись під час фізичного навантаження, так само, як і при стенокарддії. Звичайна причина болю в грудній клітці.
Легенева емболія Почастішання дихання, гіпоксія, гіпоксемія, гіперкапнія. Відсутній застій у легенях на рентгенографії органів грудної порожнини. Може нагадувати ІМ нижньої стінки: елевація сегмента ST у відведеннях (II, III, аVF). Гіпервентиляція. Зменшення Ра О2 та РаСО2.
Синдром гіпервентиляції Головним смптомом є задишка, як і при легеневій емболії. Переважно у пацієнтів молодого віку. Поколювання, пощипування та отерплість кінцівок, запаморочення. Зменшення, підвищення або нормальний РаСО2, РаО2. Наявність органічної патології може спричинити втринну гіпервентиляцію.
Спонтанний пневмоторакс Головним симтомом є задишка. Біль однобічний і пов΄язаний із дихальними рухами.
Розшарування стінки аорти Інтенсивний біль змінної локалізації. При розшаруванні типу А інколи – обструкція коронарного отвору, зазвичай правого коронарного з ознаками задньо-нижнього ЇМ. Інколи – широке середостіння на рентгенографії органів грудної порожнини. Нововиникла регургітація на аортальному клапані
Перикардит Зміна положення тіла та дихання впливають на вираженість болю. Можна почути шум тертя перикарда. На ЕКГ елевація сегмента ST, але без реципрокної депресії сегмента ST
Плеврит Колючий біль під час дихання. Найпоширеніший симптом – кашель
Остеохондроз Чутливість при пальпації грудної клітки. Рухи грудної клітки впливають на силу болю
Оперізувальний лишай у ранній стадії Немає змін на ЕКГ. Висип. Локалізована парестезія перед появою висипу
Ектопічні ритми (екстрсистоли) Більтранзиторний, у ділянці верхівки серця. Зміни на ЕКГ. Відчуття перебоїв у роботі серця
Виразкова хвороба шлунка, холецистит,панкреатит Клінічне дослідження (ішемія нижньої стінки може мати подібність до “гострого живота”)
Депресія Тривале відчуття важкості в грудній клітці. Немає фізичного навантаження. Нормальна ЕКГ
Вживання алкоголю Перебування пацієнтів у стані алкогольного сп’яніння у відділенні невідкладної допомоги (інтенсивної терапії)

Тесты по теме «Болевой синдром в левой половинегрудной клетки»

Какой из признаков, перчисленных ниже, характерен для приступа стенокардии:

А) постоянная ноющая боль;

Б) боль за грудиной сжимающего харакера, иррадиирует в левую руку;

В) боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при кашле;

Г) длительная боль за грудиной, отдает в обе руки;

Д) сильная боль за грудиной, не снимается нитроглицерином.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector