Важное значение в диагностике ревматоидного артрита имеет
Lerunamedica.ru

Медицинский портал

Важное значение в диагностике ревматоидного артрита имеет

Диагностика и лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит считается одной из наиболее распространённых болезней среди всех хронических воспалительных патологий. По последним данным, уровень заболеваемости в мире составляет примерно 0,8–1% от общей популяции. Установлено, что женщины гораздо чаще болеют, чем мужчины (по статистике 3 к 1).

Ведущими симптомами заболевания являются постоянные болезненные ощущения в суставах, их воспаление и нарушение функции. Быстрое прогрессирование патологического процесса ведёт к значительному снижению качества жизни больного и ранней инвалидизации. Согласно клинической статистике, примерно каждый второй пациент получает инвалидность в течение первых пяти лет болезни. Кроме того, различные сопутствующие патологии существенно сказываются на продолжительности жизни.

Единственный способ предотвратить прогрессирование ревматоидного артрита – это осуществление диагностики на ранних стадиях и своевременное начало активного лечения.

Клиническая картина

Начало заболевания характеризуется развитием суставного синдрома. Пациенты высказывают жалобы на болезненные ощущения в мелких суставах рук и ног. Клинической картине артрита могут предшествовать боли в мышцах, бурситы и тендиниты. На ранней стадии поражение суставов носит нестойкий характер. В некоторых случаях наблюдается спонтанная ремиссия (выздоровление). Типичные симптомы ревматоидного артрита:

  • Симметричное поражение мелких суставов.
  • Спустя некоторое время в патологический процесс вовлекаются и другие суставы (лучезапястные, локтевые, плечевые, голеностопные, коленные, тазобедренные и др.).
  • На начальных стадиях боли отмечаются только при физической активности, но при прогрессировании уже появляются и в покое.
  • Отёчность и покраснение воспалённых суставов.
  • Симптом утренней скованности имеет первостепенное значение при диагностике артрита, если продолжается не менее 60 минут.
  • Активные и пассивные движения ограничены.
  • Боковые отклонения фалангов пальцев. Частые подвывихи и длительное напряжение отдельных групп мышц приводит к тому, что пальцы принимают противоестественное положение. Спустя несколько лет подобные изменения становятся необратимыми. Довольно-таки часто у пациентов наблюдается отклонение пальцев рук кнаружи, при этом кисть приобретает характерный вид, напоминающий «плавник моржа».
  • Деформации суставов. Всему виной – распространение патологического процесса на хрящевую ткань и кости.
  • Анкилозы (неподвижность сустава), связанные с разрушением хрящевой ткани и изменением формы суставных поверхностей костей.

Правильная оценка клинических симптомов имеет достаточно важное значение в диагностике ревматоидного артрита на ранних стадиях.

Системные проявления

Клиническая картина ревматоидного артрита не ограничивается симптомами поражения различных групп суставов. В большинстве случаев также наблюдаются системные проявления болезни. Уже на начальных стадиях отмечаются неспецифические симптомы воспаления, такие как подъём температуры, ощущение слабости, нарушение сна, быстрая утомляемость и т. д. Какие органы могут поражаться при ревматоидном артрите:

    Мышцы. Практически с самого начала заболевания появляется боль в мышцах. Спустя некоторое время развивается воспаление мышц и их атрофия, которая проявляется слабостью, снижением тонуса, силы и объёма поражённых мышц.

Диагностика

При постановке диагноза ревматоидный артрит учитывают выраженность клинических симптомов и данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Наибольшее значение имеет ранняя диагностика заболевания. В то же время выявить патологию на начальных стадиях – задача довольно-таки сложная. Какие методы диагностики ревматоидного артрита применяют чаще всего:

  1. Лабораторные тесты.
  2. Рентгенография.
  3. Электрокардиография (ЭКГ).
  4. Артроскопия.
  5. Ультразвуковое обследование.
  6. Компьютерная томография (КТ).
  7. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

На сегодняшний день самым информативным диагностическим методом является МРТ.

Лабораторные анализы

Для диагностики ревматоидного артрита анализы имеют огромное значение.

Рентгенография

Практически во всех случаях для постановки диагноза и анализа динамики болезни применяют рентгенографию. Околосуставной остеопороз – это один из первых рентгенологических симптомов раннего ревматоидного артрита. Также сужение суставной щели будет указывать на разрушение хрящевой ткани. По мере прогрессирования заболеванию начинают появляться костные эрозии (структурные нарушения). По их количеству и скорости возникновения новых дефектов можно определить характер течения артрита.

При запущенных формах наблюдается выраженные патологические изменения суставных поверхностей костей. Заключительная фаза болезни характеризуется развитием анкилозов (неподвижности суставов).

Ультразвуковое обследование

В настоящее время одним из наиболее доступных, высокоинформативных, безопасных и экономичных методов диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях считается ультразвуковое обследование. В отличие от рентгенологического исследования УЗИ позволяет изучить состояние околосуставных мягких тканей и выявить патологические изменения в связках, мышцах, хрящах, синовиальных сумках и суставной капсуле.

Каких-либо противопоказаний к выполнению ультразвукового исследования не приписано. При необходимости подобный метод применяется даже у новорождённых детей. Сейчас практически в каждом медицинском учреждении работают кабинеты ультразвуковой диагностики.

Артроскопия

В некоторых случаях приходится прибегать к артроскопическим методам исследования. Благодаря артроскопии можно выявить воспалительные и дегенеративно-дистрофические очаги во внутрисуставных структурах. Также вполне реально осуществить биопсию, которая заключается во взятии небольшого участка ткани для дальнейшего исследования. Кроме того, артроскопия нередко одновременно проводиться с диагностической и терапевтической целями.

Сегодня лучшим визуализационным методом при диагностике ревматоидного артрита является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она даёт возможность досконально изучить состояние органов и тканей. Для большинства пациентов процедура проведения МРТ абсолютно безопасна. Тем не менее не всегда можно задействовать этот метод диагностики. Противопоказания к проведению МРТ:

  • Кардиостимулятор.
  • Металлические имплантаты.
  • Клипсы на кровеносных сосудах головного мозга.
  • Стенты в коронарных артериях.
  • Искусственные протезы сердечных клапанов.
  • Беременность на раннем сроке.
  • Инородные тела в организме неизвестного происхождения.

Специальной подготовки к выполнению МРТ никакой не требуется. В общей сложности исследование проходит в течение 45–90 минут. УЗИ и рентгенография значительно уступают этому диагностическому методу по информативности и точности получаемых данных.

Критерии диагностики

Благодаря современным критериям диагностики ревматоидного артрита, разработанные учёными шесть лет назад, значительно упростилась постановка диагноза на ранних стадиях. Многие специалисты сходятся во мнении, что эта схема даёт возможность определиться с наличием суставной патологией уже в первые сутки от начала заболевания. Диагностические критерии ревматоидного артрита включают:

Как правило, для постановки достоверного диагноза ревматоидный артрит необходимо выявить, по крайней мере, один воспалённый сустав, исключить другую суставную патологию и набрать не менее 6 баллов по классификационным критериям.

Чтобы врач понял, с каким видом артрита имеет дело (ревматоидным, ревматическим, реактивным или любым другим) и назначил соответствующее лечение, ему необходимо распознать симптомы заболевания и провести тщательную диагностику, включающую лабораторные анализы, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и т. д.

Лечение

Комплексный подход является доминирующим в лечении ревматоидного артрита. Главная цель терапии – это избавить больного от клинических симптомов заболевания, добиться стойкой ремиссии и предупредить разрушение суставов, нередко приводящих к инвалидизации. Для этого задействуют все доступные терапевтические методы, которые включают:

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды – это основные лекарства для борьбы с болевым синдромом и ревматоидным воспалением. Как правило, начинают лечение с назначения традиционных НПВС:

  • Диклофенак.
  • Вольтарен.
  • Ибупрофен.
  • Наклофен.
  • Напроксен.
  • Нимесулид.
  • Дексалгин.

Для усиления обезболивающего и противовоспалительного действия применяют препараты НПВС как в виде таблеток и капсул, так и в виде мазей, кремов или гелей. К глюкокортикостероидам переходят в том случае, если наблюдается высокая активность заболевания и/или лечение НПВС оказалось неэффективным. Самый популярный препарат из этой группы является преднизолон, необходимую дозировку которого определяет лечащий врач. Кроме того, базисными препаратами в терапии ревматоидного артрита считаются:

  • Хинолины (Делагил).
  • Сульфаниламиды (Сульфазалазин).
  • Тауредон.
  • Купренил.
  • Метотрексат.
  • Азатиопирин.
  • Циклофосфамид.

Терапевтический эффект от приёма базисных препаратов наступает через 60 –90 дней. Принимать их необходимо длительно (от 6 месяцев и более).

Местное лечение

Как показывает клиническая практика, ни одна комплексная терапия ревматоидного артрита не обходится без методов местного лечения. Чтобы подавить активность воспаления синовиальной оболочки применяют внутрисуставные введения глюкокортикостероидов. Чаще всего задействуют следующие лекарственные препараты:

Хотелось бы отметить, что повторное введение глюкокортикостероидов внутрь одного и того же сустава не проводят чаще, чем 1 раз в 90 дней. Кроме того, достаточно эффективны комбинированные компрессы с Димексидом, нестероидными противовоспалительными препаратами, Эуфиллином, Гепарином, Дипроспаном. Терапевтический курс составляет не более 10 процедур.

Диетотерапия

Правильная диета играет немаловажную роль в комплексном лечении пациентов с ревматоидным артритом. Положительное влияние на течение заболевания оказывают разгрузочные, молочно-растительные и вегетарианские рационы питания. Замечено, что к обострению активности ревматоидного воспаления в суставах может приводить такие продукты, как кукуруза, пшеница, жирное мясо, апельсины, мандарины, молоко и др.

Особой популярностью пользуется сырая овощная диета, в которой отсутствуют продукты животного происхождения, полуфабрикаты, соль и сахар. Доказана эффективность непродолжительной разгрузочной диеты (7–8 дней) с переходом на вегетарианский рацион.

Если вы хотите, чтобы диетотерапия оказалась эффективной, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Физиотерапия

Огромное значение при лечении ревматоидного артрита придаётся физиотерапии. Стоит заметить, что большинство физиотерапевтических процедур, а также лечебная физкультура и массаж выполняются при низкой и умеренной активности заболевания. Какие физиотерапевтические процедуры могут применяться:

  1. Электрофорез.
  2. Ультразвук.
  3. Лазеротерапия.
  4. Ультравысокочастотная терапия.
  5. Грязевые аппликации.
  6. Водолечение.
  7. Иглорефлексотерапия.

При острой стадии воспалительного процесса основные виды физиотерапии противопоказаны. Однако в период ремиссии ревматоидного артрита для многих пациентов лечебная физкультура, массаж и физиопроцедуры считаются обязательными компонентами реабилитационной программы, которая подбирается индивидуально, учитывая тяжесть и характер заболевания.

Оперативное вмешательство

Если ревматоидный артрит привёл к тяжёлым деформациям суставов, то иной раз ничего не остаётся, кроме как применить хирургическое лечение. Широко используются оперативные методики по удалению поражённой синовиальной оболочки, искусственному закрытию или созданию нового сустава.

В тех случаях, когда невозможно провести операцию по восстановлению разрушенного сустава, выполняют эндопротезирование. Современное оборудование и квалификация врачей позволяет провести замену практически любого поражённого сустава (локтевого, плечевого, тазобедренного, коленного, и др.) на искусственный.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания

М. В. ГОЛОВИЗНИН, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Перспективы связаны с иммуноактивной терапией

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани. Оно неуклонно прогрессирует, рано приводит к утрате трудоспособности и снижает продолжительность и качество жизни пациентов. В первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу.

Возможности улучшения прогноза при РА связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах. Минимальная продолжительность этого периода времени составляет около 3 месяцев с момента дебюта болезни. Однако на практике почти в половине случаев диагноз РА ставится больным лишь тогда, когда у них выявляются рентгенологические признаки достоверных, а следовательно, уже необратимых, суставных деструкций. Причин несвоевременной постановки диагноза РА на этапе первой врачебной помощи несколько.

Главной является недостаточное знаком-ство докторов общей практики с дифференциальным диагнозом заболеваний суставов. РА и другие ревматические болезни схожи на начальных этапах развития. Современная медицина пока не располагает абсолютным критерием, позволяющим на 100% отличать РА от другой суставной патологии. В связи с этим диагноз РА ставится по совокупности признаков, каждый из которых имеет различную степень достоверности. Для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (AКР) классификационные критерии (табл.). Критерии 1—4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%. В развернутой стадии болезни эти критерии действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%).

Читать еще:  Эностоз бедренной кости

Ранняя диагностика крайне важна

Однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже. Например, подкожные ревматоидные узелки редко выявляются на первом году заболевания. Рентгенологические изменения в ранние сроки РА неспецифичны или могут отсутствовать. То же относится и к присутствию у пациентов в крови ревматоидного фактора. Тогда основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.

Относительно последнего признака мы хотели бы заострить внимание читателя. Скованность — тугоподвижность суставов, связанная со снижением уровня эндогенных кортикостероидов в утренние часы, а не боль является достоверным диагностическим критерием РА.

По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза РА является позднее направление больного к ревматологу. Для уменьшения потери времени на этапе первичного контакта с врачом общей практики и своевременного направления пациента к ревматологу Emery P. и соавт. (2002 г.) предложили критерии «впервые выявленного» РА (см. табл.).

Эти признаки не являются основанием для достоверного диагноза, однако достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить пациента к ревматологу, который должен провести анализ характера и длительности суставного синдрома, выявить возможные внесуставные проявления РА, провести лабораторные и инструментальные исследования. Следует также иметь в виду, что ранний РА характеризуется наличием «доклинического периода» у 71%, частым началом с моноолигоартритом (70%), «масками» остеоартроза (26,2%), реактивного артрита (23,8%), подагры (4,6).

Следующий этап — признаки воспаления

Лабораторные признаки РА — следующий этап алгоритма, это, конечно, признаки воспаления. Однако оценка СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций имеет второстепенное значение в диагностическом процессе на ранних этапах. И отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2—3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормы. Кроме того, изменения острофазовых показателей типичны и для других заболеваний суставов.

Тем не менее дебют РА у лиц пожилого возраста (старше 55 лет) сопровождается выраженной клинико-лабораторной активностью болезни — высоким уровнем СОЭ, СРБ, альфа 2 и гамма-глобулинов. В клиническом течении преобладает острое начало с лихорадочным синдромом без четкого продромального периода, стойкий полиартрит, нередко торпидный к терапии. Вышесказанное важно и потому, что эти проявления манифестируют на фоне уже имеющихся других суставных заболеваний, в первую очередь, остеоартроза, что также затрудняет верификацию РА, традиционно считающегося «болезнью молодого возраста». Именно высокие, нетипичные для остеоартроза, показатели СОЭ и уровня острофазовых белков должны навести врача на мысль о дебюте РА у пожилого больного.

Большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Однако примерно у 20% больных РА РФ в сыворотке крови отсутствует. Кроме того, РФ обнаруживают примерно у 5% здоровых людей, у 5—25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

Иммунологический тест улучшил диагностику

Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях. У больных с РА было выявлено несколько аутоантител, направленных против белков, содержащих цитруллин. Первым таким аутоантителом был антиперинуклеарный фактор. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ — 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ — 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ — 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартрикулярная боль — 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность — 99%. Особенно диагностически значимо определение анти-ЦЦП-АТ у лиц с низкими титрами ревматоидного фактора.

Рентгенография суставов — достоверный, но на ранних стадиях заболевания имеющий низкую диагностическую ценность, метод исследования. Околосуставной остеопороз как признак первой рентгенологической стадии РА развивается как минимум в течение нескольких недель. А костные эрозии и узуры — наиболее важный симптом РА — являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. Тем не менее рентгенография суставов обязательна при любом подозрении на РА.

В первую очередь выполняется снимок кистей вне зависимости от степени субъективных и объективных признаков их поражения. Эрозии и сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук наиболее типичны для РА. Они могут прогрессировать субклинически и, следовательно, их обнаружение дополняет картину даже при нерезко выраженных признаках воспаления. Рентгенологические изменения в крупных суставах считаются менее специфичными для РА. Тем не менее, особенно при серонегативных формах болезни, исследование костей таза может быть диагностически значимым.

На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах является МРТ. Этот метод позволяет обнаружить изменения в мягких тканях. Более доступным для клинической практики является метод допплеровского ультразвукового исследования суставов, который, как и МРТ, обладает большей, по сравнению с рентгенографией, чувствительностью в выявлении характерных для РА изменений в суставах. В первые месяцы заболевания, помимо визуализации синовита и тендовагинита, большое значение для постановки диагноза имеет обнаружение паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4—6 мм с усиленной васкуляризацией. На поздних стадиях толщина паннуса может достигать 10—12 мм, при этом выраженность его васкуляризации значительно варьирует. Этот метод имеет преимущества при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования. При других распространенных заболеваниях суставов (реактивных артритах, остеоартрозе) паннус не образуется. Напротив, в суставах характерен синдром «минус ткань», когда визуализация фиксирует разрушение хряща, расширение суставной щели и дефекты костной ткани без наличия пролиферирующей синовии.

Итак, дебют РА возможен как в молодом, так и в пожилом возрасте. В последнем случае болезнь имеет более агрессивный и прогностически менее благоприятный характер. Как мы показали выше, «классические» критерии диагностики РА на ранних стадиях имеют существенные дополнения. Оценка уровня антицитруллиновых антител, подключение ультразвукового и МРТ-исследования суставов расширяют возможности ранней диагностики этого тяжелого и социально значимого заболевания.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях представляет самостоятельную клиническую проблему, которая является ключевой для своевременного назначения препаратов, предотвращающих прогрессирование болезни.

Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах.

Ревматоидный артрит: диагностика по критериям

Ревматоидный артрит (РА) — системное заболевание, при котором в периферических суставах и внутренних органах возникает аутоиммунное воспаление. Он может иметь тяжелое течение, ухудшающее качество жизни человека.

Роль ревматоидного артрита в современном обществе

В разных странах мира РА болеют 0,5-2% взрослого населения. Он регистрируется на всех материках, во всех климатических зонах, у людей всех рас и народностей. Это одно из самых распространенных среди хронических и самое частое среди аутоиммунных заболеваний на нашей планете.

Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Важность ранней диагностики

Ревматоидный артрит имеет постоянно прогрессирующее течение. Ученые установили, что замедлить его может только адекватное лечение, назначенное на ранних стадиях заболевания.

Если есть классическая картина артрита, диагностика не представляет трудностей. Но при отсутствии клинических (характерное изменение кисти, ревматоидные узелки), иммунологических (РФ, АЦЦП в крови), рентгенологических (костные эрозии) признаков диагностировать заболевание довольно сложно. А на ранних стадиях РА они встречаются редко.

Ситуация усугубляется тем, что у ревматоидного артрита нет патогномоничных симптомов (то есть присущих только ему), а его дебют имеет множество вариаций.

Возможные дебюты ревматоидного артрита

  1. Типичное начало (50% случаев) – постепенное усиление боли и скованности в мелких суставах, длящееся несколько месяцев.
  2. Сначала долго болит один сустав – коленный или плечевой. Затем в процесс включаются мелкие суставы стоп, кистей.
  3. Возникает острая боль в одном крупном суставе по типу септического или микрокристаллического артрита.
  4. Палиндромный ревматизм – кратковременные приступы болей в разных суставах. Они длятся от нескольких часов до нескольких дней и завершаются полным выздоровлением.
  5. Рецидивирующее воспаление слизистой сумки одного, обычно лучезапястного, сустава (бурсит) или внутренней оболочки сухожилий мышц ( тендовагинит ).
  6. Острое воспаление многих суставов у пожилых людей. Они сильно болят, отекают, их подвижность ограничена. Этот симптомокомплекс называется RS3PE-синдром ( ремиттирующий симметричный серонегативный синовит с отеком по типу « подушкообразного «).
  7. Генерализованная полиартралгия по типу ревматической полимиалгии (сильные боли и скованность по утрам в мышцах позвоночника, шеи, плеч, ягодиц, бедер, уменьшающиеся в течение дня).

Что такое критерии диагностики?

Слово «критерий» означает признак, на основании которого проводится оценка чего-либо на соответствие предъявляемым требованиям.

Критерии диагностики — это алгоритм, который позволяет правильно пос

тавить диагноз и обоснованно назначить лечение. Они представляют собой совокупность симптомов, лабораторных и инструментальных данных, характерных для определенного заболевания.

Стандартизированные критерии имеют высокую чувствительность (вероятность выявить болезнь) и специфичность (отсутствие ложноположительных результатов). Эти два параметра измеряются в процентах.

Как разрабатывались критерии ревматоидного артрита?

Впервые они были подготовлены Американской коллегией ревматологов ( ACR ) в 1956 году и повсеместно применялись около 30 лет. С тех пор в медицине произошло много изменений, например, были идентифицированы новые заболевания – ревматическая полимиалгия , спондилоартропатии , которые раньше считались разновидностью РА. Появилась необходимость в установлении новых рамок диагноза.

Новые критерии были представлены все той же Американской коллегией (к тому времени она была переименована в ассоциацию – ARA ) ревматологов в 1987 году. Они состояли из 7 признаков. Наличие у больного 4-х из них подтверждало диагноз. Этот алгоритм отлично себя зарекомендовал и применяется до сих пор, но в него не входит один важный иммунологический показатель – АЦЦП . На тот момент он еще не был открыт.

Работа над последними критериями началась в 2007 году и продолжалась 3 года. Она велась ARA совместно с Европейской антиревматической лигой. Кроме описания основных признаков болезни, ревматологами были даны дополнительные рекомендации, которые позволяют подтвердить диагноз на любой стадии.

Читать еще:  Грыжа тазобедренного сустава симптомы

Критерии диагностики РА (1987 г.)

  1. Скованность в суставах по утрам, сохраняющаяся больше 1-го часа.
  2. Артрит 3-х и больше суставов — пястнофаланговых , межфаланговых проксимальных, локтевых, голеностопных, коленных, запястья.
  3. Артрит суставов кистей: запястья, проксимальных межфаланговых , пястнофаланговых .
  4. Симметричный артрит. Воспаляются одноименные суставы из перечисленных в пункте 2 на обеих руках или ногах.
  5. Ревматоидные узелки — плотные образования, расположенные под кожей. Они локализуются обычно рядом с суставами на разгибательных поверхностях конечностях.
  6. Ревматоидный фактор (РФ), определяемый в крови любым из методов.
  7. Типичные изменения на рентгенограмме: эрозии, околосуставной остеопороз.

Диагноз считается установленным при наличии не менее 4 из 7 признаков. При этом симптомы, указанные в пунктах с 1 по 4, должны сохраняться дольше 6 недель.

Чувствительность критериев 1987 г. составляет 91-94%, специфичность — 89%. Фактически они представляют собой описание классической картины РА. Недостаток этого алгоритма в том, что он не помогает диагностировать болезнь в первые месяцы ее появления. В частности, ревматические узелки и костные эрозии очень редко обнаруживаются на ранней стадии.

Критерии диагностики РА (2010 г.)

Они содержат 4 признака. Каждый из них оценивается по нескольким позициям определенным количеством баллов. Затем подводится итог. Если число баллов равно или больше 6 (максимально — 10), то диагноз считается подтвержденным.

А. Клинические признаки поражения суставов

При объективном исследовании учитывают наличие синовита , который проявляется припухлостью сустава, его болезненностью при пальпации.

По этому пункту пациент может набрать 0-5 баллов:

  • 0 — поражен один крупный сустав;
  • 1 — поражены от 2 до 10 крупных суставов;
  • 2 — поражены 1-3 мелких сустава (крупные не берутся во внимание);
  • 3 — поражены 4-10 мелких суставов (крупные не берутся во внимание);
  • 5 — поражены больше 10 суставов, из них хотя бы один мелкий.

Какие суставы считаются крупными, а какими мелкими? Чтобы не было разногласий в этом вопросе, американские ревматологи разделили их на 4 категории:

  1. Суставы исключения — I запястно -пястные, I плюснефаланговые , дистальные межфаланговые . Их изменения характерны для остеоартроза , а не для РА. Поэтому при диагностике последнего они не учитываются.
  2. Крупные — тазобедренные, локтевые, голеностопные, коленные, плечевые.
  3. Мелкие — межфаланговые проксимальные, пястно — и плюснефаланговые (кроме I), лучезапястные.
  4. Другие — не включены ни в одну из первых трех групп, но могут воспаляться при РА (например, акромиально — и грудино-ключичные).

B. Анализы на АЦЦП , РФ (0-3 балла):

  • 0 — отрицательные;
  • 2 — слабо положительные для АЦЦП или РФ;
  • 3 — высоко положительные для АЦЦП или РФ.

АЦЦП — антитела к цитруллинированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор. Слабо положительными считаются показатели, которые превышают норму не больше, чем в три раза, высоко положительными – превышающие норму больше, чем в три раза. Если РФ определяется качественным методом (результат – плюс или минус), то результат (+) приравнивается к слабо положительному.

C. Острофазовые показатели (0-1 балл):

  • 0 – СОЭ, СРБ в норме;
  • 1 – СОЭ , СРБ повышены.

У мужчин в норме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) равняется 1-10, у женщин – 2-15 мм/час. Нормальные значения СРБ (С-реактивного белка) – 0-5 мг/л.

D. Продолжительность синовита (0-1 балл):

  • 0 – меньше 6 недель;
  • 1 – 6 недель и больше.

Дополнительные рекомендации к Критериям 2010 г.

В них указаны 3 группы пациентов, которым может быть установлен диагноз ревматоидного артрита несмотря на то, что у них нет перечисленных признаков. Это:

  1. Люди, у которых на рентгенограммах имеются эрозии, типичные для РА.
  2. Больные, давно страдающие РА и в прошлом соответствовавшие критериям.
  3. Пациенты с ранней стадией РА, которые в ходе наблюдения все больше соответствуют критериям.

Алгоритм 2010 года не требует пересмотра диагноза у тех лиц, которым он был установлен по критериям 1987 года, а используется только для диагностики новых случаев болезни.

Юлия Войнова

Врач-ревматолог, кандидат медицинских наук.

Сфера научных интересов: кардиоваскулярная патология при системных заболеваниях соединительной ткани, современные методы в диагностике и лечение ревматоидного, псориатического, подагрического и других артритов, реактивные артриты.

Автор методики и компьютерной программы ранней диагностики сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой, организатор и ведущий школ для пациентов.

    This author does not have any more posts.

Диагностика ревматоидного артрита (РА) это довольно сложная задача для специалистов любого профиля. При типичном клиническом течении заболевания постановка диагноза обычно не вызывает трудностей, однако многообразие вариантов этой патологии не всегда позволяет заподозрить и вовремя диагностировать болезнь.

Диагностические признаки и критерии

Особую сложность представляет диагностика заболевания на ранней стадии, когда симптомы весьма неспецифичны (например, небольшое повышение температуры тела, слабость, утомляемость), нет типичного симметричного полиартрита и характерных рентгенологических изменений, а лабораторные показатели не всегда свидетельствуют однозначно в пользу этой болезни.

Диагностика в развёрнутой стадии болезни базируется на совокупности ряда признаков и критериев. Так, в первую очередь специалисты обращают внимание на сочетание хронического симметричного полиартрита (то есть поражение сразу нескольких суставов), характерных изменений на рентгене (эрозии, околосуставной остеопороз) и положительных лабораторных проб.

Существуют так называемые диагностические критерии ревматоидного артрита, которые позволяют достоверно поставить этот диагноз. Эти критерии следующие:

  1. Ощущение скованности, преимущественно утром (после сна), в пораженных суставах как минимум 1 час.
  2. Артрит минимум 3 суставных областей.
  3. Артрит кистей.
  4. Наличие симметричного артрита (то есть одномоментное поражение суставов на обеих половинах тела, например пястно-фаланговые суставы справа и слева одновременно).
  5. Ревматоидные узелки.
  6. Ревматоидный фактор.
  7. Рентгенологические признаки РА.

Наличие МИНИМУМ 4 из 7 представленных критериев делает диагноз РА достоверным! Кроме того, критерии 1-4 включительно должны наблюдаться у пациента КАК МИНИМУМ 6 недель!

Более современными и достоверными являются диагностические критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов (ACR) 2010 года, которые представляют собой бальную систему, где каждому симптому и признаку присваивается балл, которые потом суммируются. Эти критерии следующие:

A. Поражение суставов:

  • 1 крупный сустав – 0 баллов
  • 2-10 крупных суставов – 1 балл
  • 1-3 мелких суставов – 2 балла
  • 4-10 мелких суставов – 3 балла
  • более 10 суставов, из которых как минимум 1 мелкий – 5 баллов

B. Тесты на РФ и АЦЦП:

  • Отрицательные – 0 баллов
  • Слабо положительные тесты на РФ и АЦЦП – 2 балла
  • Сильно положительные тесты на РФ и АЦЦП – 3 балла

C. Повышение СОЭ и С-реактивного белка:

  • СОЭ и С-реактивный белок в норме – 0 баллов
  • Повышение СОЭ и С-реактивного белка выше нормы – 1 балл

D. Длительность присутствия симптомов:

  • Менее 6 нед – 0 баллов
  • Более 6 нед – 1 балл

Наличие как минимум 6 баллов из всех категорий (A-D) делает диагноз достоверным!

Диагностирование болезни на ранней стадии

Данные диагностические критерии хорошо “работают” при наличии развёрнутой, выраженной симптоматики заболевания. Но давно доказано, что наиболее эффективного результата лечения можно добиться именно на ранней стадии РА. По этой причине диагностика ранних признаков этой патологии это одна из наиболее важных и сложных задач современной ревматологии. Однако разработаны “рабочие” критерии диагностики раннего ревматоидного артрита:

  • Наличие артрита не менее 3 суставов;
  • Суставы поражены симметрично (то есть на обеих половина тела);
  • Вовлечение в патологический процесс в первую очередь суставов кистей;
  • Скованность утром в суставах не менее 30 минут;
  • Повышение СОЭ до 25 мм/час и более.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Анализы на ревматоидный артрит

В диагностике ревматоидного артрита имеют значения как инструментальные, так и лабораторные методы обследования. Наиболее важным и современным маркёром этой патологии является определение АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Обнаружение этого показателя у больных РА стало важной вехой в разработке эффективной диагностики болезни, поэтому на сегодняшний день именно АЦЦП являются наиболее чувствительным и специфичным лабораторным критерием болезни.

Огромное значение определению АЦЦП придается еще и потому, что они очень полезны при диагностике именно ранних проявлений артрита. АЦЦП обладают высокой специфичностью при этой болезни, поэтому положительный тест на АЦЦП с большой долей вероятности свидетельствует в пользу данного диагноза, тогда как другие маркеры, о которых речь пойдет ниже, могут давать ложноположительный результат при других заболеваниях или вовсе быть отрицательными. Повышение АЦЦП более 5 Единиц/мл достоверно свидетельствует в пользу РА (достоверность порядка 70-80%).

Необходимо обратить внимание на изменения в анализах при ревматоидном артрите, имеют значения повышение СОЭ, С-реактивного белка, изменения в общем анализе крови (обращают внимание на следующие показатели: количество эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов). Все эти изменения носят неспецифический характер, то есть указывают на наличие в организме какого-либо воспалительного процесса (любого) и могут лишь натолкнуть на мысль об артрите.

Более информативным в диагностике является определение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и суставной жидкости. Однако следует помнить, что РФ может и отсутствовать (серонегативная форма РА) или же появиться потом, на более поздних стадиях. Кроме того, он может давать ложноположительный результат у пожилых людей и при других хронических болезнях (например, хроническом гепатите, тиреоидите и др.). Наличие только лишь положительного ревматоидного фактора не дает врачу право однозначно ставить диагноз ревматоидного артрита, однако при наличии еще и соответствующей клинической картины в виде типичного полиартрита, делает этот диагноз достоверным.

Другие показатели воспаления, такие как антинуклеарные антитела и LE-клетки также могут обнаруживаться у некоторых пациентов. При исследовании синовиальной (суставной) жидкости обращают внимание на следующие изменения: повышение содержания лейкоцитов, увеличение белка, снижение концентрации глюкозы.

Рентген, МРТ и другие инструментальные методы

Среди методов инструментальной диагностики имеет значение рентгенография пораженных суставов. Изменения на рентгене довольно типичны, что позволило выделить так называемые рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

  1. Околосуставной остеопороз.
  2. Сочетание околосуставного остеопороза, некоторого сужения суставной щели и единичных узураций (эрозий).
  3. Наличие значительного сужения суставной щели и множественные эрозии.
  4. Сочетание указанных выше признаков и формирование костного анкилоза (то есть полного обездвиживания сустава).
Читать еще:  Болит большой палец на ноге

Определение рентгенологических признаков артрита позволяет назначить соответствующее лечение и предположить прогноз заболевания. Однако наиболее достоверным методом визуализации суставов является, конечно же, магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, МРТ может выявить признаки ревматоидного артрита еще до выраженных изменений на рентгене (так называемая, дорентгенологическая стадия). При исследовании определяется своеобразный “костный отёк”, который является предвестником эрозий при этом заболевании.

Ультразвуковое исследование суставов наиболее информативно при наличии жидкости (выпота) в суставах, то есть синовите.

При развитии внесуставных поражений при данном заболевании имеют значение следующие методы диагностики: УЗИ внутренних органов, эхокардиоскопия, рентгенография или КТ грудной клетки и др.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит дифференцируют с другими воспалительными заболеваниями суставов (реактивными артритами и артропатиями, спондилоартритом), системной красной волчанкой, системной склеродермией, остеоартритом, подагрой. При подозрении на ревматоидный артрит вам незамедлительно следует обратиться к врачу-ревматологу.

Диагностика и лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит считается одной из наиболее распространённых болезней среди всех хронических воспалительных патологий. По последним данным, уровень заболеваемости в мире составляет примерно 0,8–1% от общей популяции. Установлено, что женщины гораздо чаще болеют, чем мужчины (по статистике 3 к 1).

Ведущими симптомами заболевания являются постоянные болезненные ощущения в суставах, их воспаление и нарушение функции. Быстрое прогрессирование патологического процесса ведёт к значительному снижению качества жизни больного и ранней инвалидизации. Согласно клинической статистике, примерно каждый второй пациент получает инвалидность в течение первых пяти лет болезни. Кроме того, различные сопутствующие патологии существенно сказываются на продолжительности жизни.

Единственный способ предотвратить прогрессирование ревматоидного артрита – это осуществление диагностики на ранних стадиях и своевременное начало активного лечения.

Клиническая картина

Начало заболевания характеризуется развитием суставного синдрома. Пациенты высказывают жалобы на болезненные ощущения в мелких суставах рук и ног. Клинической картине артрита могут предшествовать боли в мышцах, бурситы и тендиниты. На ранней стадии поражение суставов носит нестойкий характер. В некоторых случаях наблюдается спонтанная ремиссия (выздоровление). Типичные симптомы ревматоидного артрита:

  • Симметричное поражение мелких суставов.
  • Спустя некоторое время в патологический процесс вовлекаются и другие суставы (лучезапястные, локтевые, плечевые, голеностопные, коленные, тазобедренные и др.).
  • На начальных стадиях боли отмечаются только при физической активности, но при прогрессировании уже появляются и в покое.
  • Отёчность и покраснение воспалённых суставов.
  • Симптом утренней скованности имеет первостепенное значение при диагностике артрита, если продолжается не менее 60 минут.
  • Активные и пассивные движения ограничены.
  • Боковые отклонения фалангов пальцев. Частые подвывихи и длительное напряжение отдельных групп мышц приводит к тому, что пальцы принимают противоестественное положение. Спустя несколько лет подобные изменения становятся необратимыми. Довольно-таки часто у пациентов наблюдается отклонение пальцев рук кнаружи, при этом кисть приобретает характерный вид, напоминающий «плавник моржа».
  • Деформации суставов. Всему виной – распространение патологического процесса на хрящевую ткань и кости.
  • Анкилозы (неподвижность сустава), связанные с разрушением хрящевой ткани и изменением формы суставных поверхностей костей.

Правильная оценка клинических симптомов имеет достаточно важное значение в диагностике ревматоидного артрита на ранних стадиях.

Системные проявления

Клиническая картина ревматоидного артрита не ограничивается симптомами поражения различных групп суставов. В большинстве случаев также наблюдаются системные проявления болезни. Уже на начальных стадиях отмечаются неспецифические симптомы воспаления, такие как подъём температуры, ощущение слабости, нарушение сна, быстрая утомляемость и т. д. Какие органы могут поражаться при ревматоидном артрите:

    Мышцы. Практически с самого начала заболевания появляется боль в мышцах. Спустя некоторое время развивается воспаление мышц и их атрофия, которая проявляется слабостью, снижением тонуса, силы и объёма поражённых мышц.

Диагностика

При постановке диагноза ревматоидный артрит учитывают выраженность клинических симптомов и данные лабораторно-инструментальных методов исследования. Наибольшее значение имеет ранняя диагностика заболевания. В то же время выявить патологию на начальных стадиях – задача довольно-таки сложная. Какие методы диагностики ревматоидного артрита применяют чаще всего:

  1. Лабораторные тесты.
  2. Рентгенография.
  3. Электрокардиография (ЭКГ).
  4. Артроскопия.
  5. Ультразвуковое обследование.
  6. Компьютерная томография (КТ).
  7. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

На сегодняшний день самым информативным диагностическим методом является МРТ.

Лабораторные анализы

Для диагностики ревматоидного артрита анализы имеют огромное значение.

Рентгенография

Практически во всех случаях для постановки диагноза и анализа динамики болезни применяют рентгенографию. Околосуставной остеопороз – это один из первых рентгенологических симптомов раннего ревматоидного артрита. Также сужение суставной щели будет указывать на разрушение хрящевой ткани. По мере прогрессирования заболеванию начинают появляться костные эрозии (структурные нарушения). По их количеству и скорости возникновения новых дефектов можно определить характер течения артрита.

При запущенных формах наблюдается выраженные патологические изменения суставных поверхностей костей. Заключительная фаза болезни характеризуется развитием анкилозов (неподвижности суставов).

Ультразвуковое обследование

В настоящее время одним из наиболее доступных, высокоинформативных, безопасных и экономичных методов диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях считается ультразвуковое обследование. В отличие от рентгенологического исследования УЗИ позволяет изучить состояние околосуставных мягких тканей и выявить патологические изменения в связках, мышцах, хрящах, синовиальных сумках и суставной капсуле.

Каких-либо противопоказаний к выполнению ультразвукового исследования не приписано. При необходимости подобный метод применяется даже у новорождённых детей. Сейчас практически в каждом медицинском учреждении работают кабинеты ультразвуковой диагностики.

Артроскопия

В некоторых случаях приходится прибегать к артроскопическим методам исследования. Благодаря артроскопии можно выявить воспалительные и дегенеративно-дистрофические очаги во внутрисуставных структурах. Также вполне реально осуществить биопсию, которая заключается во взятии небольшого участка ткани для дальнейшего исследования. Кроме того, артроскопия нередко одновременно проводиться с диагностической и терапевтической целями.

Сегодня лучшим визуализационным методом при диагностике ревматоидного артрита является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она даёт возможность досконально изучить состояние органов и тканей. Для большинства пациентов процедура проведения МРТ абсолютно безопасна. Тем не менее не всегда можно задействовать этот метод диагностики. Противопоказания к проведению МРТ:

  • Кардиостимулятор.
  • Металлические имплантаты.
  • Клипсы на кровеносных сосудах головного мозга.
  • Стенты в коронарных артериях.
  • Искусственные протезы сердечных клапанов.
  • Беременность на раннем сроке.
  • Инородные тела в организме неизвестного происхождения.

Специальной подготовки к выполнению МРТ никакой не требуется. В общей сложности исследование проходит в течение 45–90 минут. УЗИ и рентгенография значительно уступают этому диагностическому методу по информативности и точности получаемых данных.

Критерии диагностики

Благодаря современным критериям диагностики ревматоидного артрита, разработанные учёными шесть лет назад, значительно упростилась постановка диагноза на ранних стадиях. Многие специалисты сходятся во мнении, что эта схема даёт возможность определиться с наличием суставной патологией уже в первые сутки от начала заболевания. Диагностические критерии ревматоидного артрита включают:

Как правило, для постановки достоверного диагноза ревматоидный артрит необходимо выявить, по крайней мере, один воспалённый сустав, исключить другую суставную патологию и набрать не менее 6 баллов по классификационным критериям.

Чтобы врач понял, с каким видом артрита имеет дело (ревматоидным, ревматическим, реактивным или любым другим) и назначил соответствующее лечение, ему необходимо распознать симптомы заболевания и провести тщательную диагностику, включающую лабораторные анализы, рентгенографию, ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и т. д.

Лечение

Комплексный подход является доминирующим в лечении ревматоидного артрита. Главная цель терапии – это избавить больного от клинических симптомов заболевания, добиться стойкой ремиссии и предупредить разрушение суставов, нередко приводящих к инвалидизации. Для этого задействуют все доступные терапевтические методы, которые включают:

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды – это основные лекарства для борьбы с болевым синдромом и ревматоидным воспалением. Как правило, начинают лечение с назначения традиционных НПВС:

  • Диклофенак.
  • Вольтарен.
  • Ибупрофен.
  • Наклофен.
  • Напроксен.
  • Нимесулид.
  • Дексалгин.

Для усиления обезболивающего и противовоспалительного действия применяют препараты НПВС как в виде таблеток и капсул, так и в виде мазей, кремов или гелей. К глюкокортикостероидам переходят в том случае, если наблюдается высокая активность заболевания и/или лечение НПВС оказалось неэффективным. Самый популярный препарат из этой группы является преднизолон, необходимую дозировку которого определяет лечащий врач. Кроме того, базисными препаратами в терапии ревматоидного артрита считаются:

  • Хинолины (Делагил).
  • Сульфаниламиды (Сульфазалазин).
  • Тауредон.
  • Купренил.
  • Метотрексат.
  • Азатиопирин.
  • Циклофосфамид.

Терапевтический эффект от приёма базисных препаратов наступает через 60 –90 дней. Принимать их необходимо длительно (от 6 месяцев и более).

Местное лечение

Как показывает клиническая практика, ни одна комплексная терапия ревматоидного артрита не обходится без методов местного лечения. Чтобы подавить активность воспаления синовиальной оболочки применяют внутрисуставные введения глюкокортикостероидов. Чаще всего задействуют следующие лекарственные препараты:

Хотелось бы отметить, что повторное введение глюкокортикостероидов внутрь одного и того же сустава не проводят чаще, чем 1 раз в 90 дней. Кроме того, достаточно эффективны комбинированные компрессы с Димексидом, нестероидными противовоспалительными препаратами, Эуфиллином, Гепарином, Дипроспаном. Терапевтический курс составляет не более 10 процедур.

Диетотерапия

Правильная диета играет немаловажную роль в комплексном лечении пациентов с ревматоидным артритом. Положительное влияние на течение заболевания оказывают разгрузочные, молочно-растительные и вегетарианские рационы питания. Замечено, что к обострению активности ревматоидного воспаления в суставах может приводить такие продукты, как кукуруза, пшеница, жирное мясо, апельсины, мандарины, молоко и др.

Особой популярностью пользуется сырая овощная диета, в которой отсутствуют продукты животного происхождения, полуфабрикаты, соль и сахар. Доказана эффективность непродолжительной разгрузочной диеты (7–8 дней) с переходом на вегетарианский рацион.

Если вы хотите, чтобы диетотерапия оказалась эффективной, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Физиотерапия

Огромное значение при лечении ревматоидного артрита придаётся физиотерапии. Стоит заметить, что большинство физиотерапевтических процедур, а также лечебная физкультура и массаж выполняются при низкой и умеренной активности заболевания. Какие физиотерапевтические процедуры могут применяться:

  1. Электрофорез.
  2. Ультразвук.
  3. Лазеротерапия.
  4. Ультравысокочастотная терапия.
  5. Грязевые аппликации.
  6. Водолечение.
  7. Иглорефлексотерапия.

При острой стадии воспалительного процесса основные виды физиотерапии противопоказаны. Однако в период ремиссии ревматоидного артрита для многих пациентов лечебная физкультура, массаж и физиопроцедуры считаются обязательными компонентами реабилитационной программы, которая подбирается индивидуально, учитывая тяжесть и характер заболевания.

Оперативное вмешательство

Если ревматоидный артрит привёл к тяжёлым деформациям суставов, то иной раз ничего не остаётся, кроме как применить хирургическое лечение. Широко используются оперативные методики по удалению поражённой синовиальной оболочки, искусственному закрытию или созданию нового сустава.

В тех случаях, когда невозможно провести операцию по восстановлению разрушенного сустава, выполняют эндопротезирование. Современное оборудование и квалификация врачей позволяет провести замену практически любого поражённого сустава (локтевого, плечевого, тазобедренного, коленного, и др.) на искусственный.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector